急救医学关键技能：体温监测课件

一、前言演讲人2025-12-16

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

急救医学关键技能：体温监测课件01ONE前言

前言作为在急诊科摸爬滚打了12年的老护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“体温是人体最诚实的‘晴雨表’，尤其在急救现场，它能比任何仪器更早‘喊疼’。”这句话在我职业生涯中被无数次验证——高热惊厥的孩子、低体温昏迷的老人、感染性休克患者骤升的体温曲线……这些场景让我深刻意识到：体温监测绝不是简单的“夹体温计”，而是贯穿急救全流程的关键技能，是快速识别病情变化、指导干预措施的“第一信号兵”。在急危重症救治中，体温异常（过高或过低）往往是机体代偿失衡的早期表现。比如，脓毒症患者的体温骤升可能早于血压下降2-3小时；创伤患者的低体温（＜35℃）会直接导致凝血功能障碍，增加出血风险；而中暑患者的核心体温每升高1℃，死亡率呈指数级增长。可以说，精准的体温监测与分析，是我们打开患者“生命密码”的第一把钥匙。

前言今天，我想结合一个让我印象深刻的病例，和大家聊聊体温监测在急救中的“门道”——从如何正确测量，到如何解读异常值，再到如何通过体温变化预判风险、制定护理策略。这些细节，可能决定着患者的生死。02ONE病例介绍

病例介绍去年11月的一个深夜，120送来了一位78岁的张奶奶。家属说她“发烧三天，今天突然说胡话”。推平车进抢救室时，我摸了摸她的额头——烫得惊人，像块烧红的炭。主诉与现病史：三天前无诱因发热，最高体温39.5℃，自行服用“退烧药”（具体不详）后体温短暂下降至38℃，但反复。今日晨起意识模糊，呼之能应但答非所问，伴咳嗽、咳黄痰，无寒战、抽搐。既往有糖尿病史10年，长期口服二甲双胍，血糖控制一般（空腹7-9mmol/L）。入院时生命体征：T40.2℃（肛温），P132次/分，R28次/分，BP98/60mmHg，SpO₂92%（未吸氧）。意识模糊，双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射迟钝；皮肤干燥、弹性差，口唇发绀；双肺底可闻及湿啰音，心率快，律齐；腹软，无压痛；四肢末梢凉，毛细血管再充盈时间4秒（正常＜2秒）。

病例介绍辅助检查：血常规：WBC18.6×10⁹/L，NE%92%；C反应蛋白128mg/L；血气分析：pH7.32，PaO₂68mmHg，BE-4.5mmol/L；胸部CT：双下肺斑片状渗出影（考虑肺炎）；血培养（待回报）。初步诊断：重症肺炎、脓毒症、感染性休克（代偿期）、2型糖尿病。这个病例中，体温的异常（持续高热）不仅是感染的直接表现，更是休克代偿期的“预警灯”——当我触到她四肢末梢凉、毛细血管再充盈时间延长时，就知道单纯退热远远不够，必须通过体温监测动态观察机体的代偿能力。03ONE护理评估

护理评估面对张奶奶这样的急危重症患者，体温监测的护理评估绝不是“测一次体温”这么简单，而是需要系统、动态、多维度的分析。我们从以下几个方面展开：

体温测量方法的选择急救场景中，测量方法的准确性直接影响判断。张奶奶意识模糊，无法配合口温测量（易误吸），因此选择肛温（深度4-6cm，测量3分钟）——肛温受环境影响小，能更准确反映核心体温，尤其适用于昏迷、休克患者。同时，我们同步监测腋温（作为参考）和皮温（触摸四肢、躯干对比），发现她躯干皮温40℃，但四肢皮温仅32℃，这种“核心-外周温差”提示外周循环障碍，是休克的典型表现。

体温数值与热型分析张奶奶入院时肛温40.2℃，属于“超高热”（＞41℃为极高温，但40℃以上已属危重）。结合病史，她的热型是“弛张热”（体温波动＞2℃，但始终高于正常），这与重症感染（如肺炎、脓毒症）的热型高度吻合。而如果是“稽留热”（体温持续39-40℃，波动＜1℃），更多见于伤寒；“不规则热”则可能提示肿瘤或药物热——不同热型是我们锁定病因的线索。

伴随症状与体征的关联体温异常从来不是孤立的。张奶奶的高热伴随：循环系统：心率增快（132次/分，约为体温每升高1℃，心率增加10-15次/分的代偿范围，但已接近失代偿）；呼吸系统：呼吸急促（28次/分），提示缺氧或代谢性酸中毒（血气pH7.32支持后者）；神经系统：意识模糊（高热导致脑代谢增加，缺氧加重脑损伤）；皮肤黏膜：干燥、弹性差（脱水），末梢凉（休克）；基础疾病：糖尿病（高血糖环境易继发感染，且感染会加重糖代谢紊乱）。这些关联体征，让我们意识到：张奶奶的高热不是“单纯发烧”，而是脓毒症导致的全身炎症反应综合征（SIRS），必须从“控制感染、纠正休克、保护器官”多维度干预，而体温监测是贯穿其中的“指挥棒”。

影响体温监测的干扰因素评估时，我们还需排除干扰：环境因素：抢救室空调温度22℃（过低可能导致皮温误判），调整至24℃并覆盖保温毯；药物因素：患者入院前自行服用退烧药，可能导致体温“假下降”（如用药后1小时腋温38.5℃，但肛温仍39.8℃），因此必须以核心体温（肛温、耳温）为准；操作因素：测量时确保肛表深度足够（避免接触粪便影响准确性），腋温测量前擦干汗液（避免蒸发散热导致数值偏低）。通过这一系列评估，我们对张奶奶的病情有了更清晰的认识：她的体温异常不仅是感染的结果，更是机体代偿能力的“晴雨表”——体温越高、持续时间越长，提示炎症反应越剧烈，器官损伤风险越大。04ONE护理诊断

护理诊断基于护理评估，我们提出以下护理诊断（按优先级排序）：1.体温过高：与重症肺炎导致的感染性炎症反应有关（首要诊断）依据：肛温40.2℃，伴皮肤灼热、心率增快、意识模糊。2.体液不足：与高热导致的大量出汗、呼吸增快（不显性失水增加）及摄入不足有关依据：皮肤干燥、弹性差，毛细血管再充盈时间延长（4秒），血压98/60mmHg（基础血压不详，但已低于正常高值）。3.潜在并发症：感染性休克（进展至失代偿期）、多器官功能障碍（MODS）依据：脓毒症诊断明确，存在外周循环障碍（四肢凉）、代谢性酸中毒（BE-4.5mmol/L），若体温持续升高或骤降（提示循环衰竭），可能进展为MODS。

护理诊断这些诊断环环相扣：体温过高是表象，体液不足是继发损害，潜在并发症是病情进展的风险，而知识缺乏则是预防同类事件的关键切入点。依据：家属未及时就医（发热3天未就诊），自行服用退烧药掩盖病情，对“四肢凉+高热”的危险信号无认知。4.知识缺乏（家属）：缺乏对高热预警信号及正确家庭护理的认知05ONE护理目标与措施

护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“降体温、补体液、防休克、教家属”的分层目标与措施，其中体温监测贯穿始终。（一）首要目标：24小时内将核心体温控制在38.5℃以下，避免持续高热加重器官损伤措施：物理降温（优先非药物干预，避免退烧药掩盖病情）：冰帽（保护脑组织，降低代谢）：将冰袋包裹干毛巾置于头部，每30分钟更换位置，避免冻伤；温水擦浴（颈部、腋窝、腹股沟大血管处）：水温32-34℃（低于皮温但不刺激），每次15-20分钟，擦浴后及时擦干，避免受凉；

护理目标与措施冰盐水灌肠（500ml4℃生理盐水）：适用于高热伴便秘患者（张奶奶3天未排便），既能降温又能促进排便（减少肠道毒素吸收）。药物降温（物理降温效果不佳时使用）：对乙酰氨基酚1g鼻饲（避免肌注影响循环评估），用药后30分钟复测肛温；若体温仍＞39℃，遵医嘱予地塞米松5mg静推（抑制炎症反应，但需监测血糖，因患者有糖尿病史）。动态监测：每30分钟测量肛温、腋温、皮温（四肢与躯干对比），记录体温曲线，观察降温效果及是否出现“体温骤降”（如30分钟内下降＞2℃，提示可能出现低血容量性休克）。

次要目标：4小时内纠正体液不足，改善外周循环措施：快速补液：遵医嘱予生理盐水1000ml30分钟内静滴（感染性休克早期液体复苏），同时监测CVP（中心静脉压）指导补液量（目标CVP8-12mmHg）；观察补液效果：每小时评估皮肤弹性、毛细血管再充盈时间（目标＜2秒）、尿量（目标＞0.5ml/kg/h），若尿量＜30ml/h，提示补液不足或肾功能损伤；体温与补液的关联：高热患者每升高1℃，不显性失水增加10-15ml/kg（张奶奶60kg，体温40.2℃比基础体温36.5℃高3.7℃，需额外补充约2220-3330ml），因此补液量需结合体温动态调整。

关键目标：72小时内预防感染性休克进展及MODS措施：密切观察体温变化趋势：若体温持续＞39℃或骤降至36℃以下（提示循环衰竭），立即报告医生；监测炎症指标：每6小时复查血常规、C反应蛋白，观察WBC、NE%是否下降（提示感染控制）；器官功能保护：呼吸：予鼻导管吸氧（3L/min），维持SpO₂＞95%，若氧合仍差，准备无创通气；循环：每小时监测血压、心率，若血压＜90/60mmHg且补液后无改善，遵医嘱使用去甲肾上腺素；

关键目标：72小时内预防感染性休克进展及MODS神经：每2小时评估意识状态（GCS评分），若GCS＜8分，提示脑功能损伤加重；肾脏：记录每小时尿量，监测血肌酐（若＞176.8μmol/L，提示急性肾损伤）。

支持目标：48小时内提高家属对高热护理的认知措施：床边教育：用通俗语言解释“为什么不能只吃退烧药”（掩盖病情）、“四肢凉+高热”是危险信号（需立即就医）；示范操作：教家属如何正确测量腋温（擦干汗液，夹紧10分钟）、观察皮肤弹性（轻捏手背皮肤，2秒内回弹为正常）；发放手册：包含“发热家庭护理流程”（体温＜38.5℃物理降温，≥38.5℃且伴精神差/呼吸快/四肢凉需就医）。这些措施不是孤立的，而是围绕“体温”这个核心指标展开——通过降温控制炎症反应，通过补液改善因高热导致的循环障碍，通过监测体温趋势预判病情变化，最终实现“稳定生命体征、阻断病情进展”的目标。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理在张奶奶的救治中，我们重点警惕以下并发症，通过体温监测提前预警：

高热惊厥（尤其老年人）观察：体温骤升期（30分钟内升高＞1℃）易发生，表现为四肢抽搐、意识丧失、口吐白沫。护理：立即置侧卧位，开放气道，用压舌板（或裹纱布的压舌板）防止舌咬伤，同时冰袋物理降温，遵医嘱予地西泮5mg静推。

低体温（降温过度或循环衰竭）观察：肛温＜36℃，伴皮肤湿冷、心率减慢（＜60次/分）、血压下降、尿量减少。护理：停止物理降温，加盖保温毯，必要时使用升温设备（如暖风机、静脉输注温盐水），监测凝血功能（低体温易导致凝血障碍）。

脱水热（补液不足）观察：体温持续不退或退而复升，伴皮肤弹性差、尿量＜30ml/h、血钠＞150mmol/L（高渗性脱水）。护理：增加补液量（优先等渗盐水），监测电解质，必要时补充5%葡萄糖（稀释高渗状态）。

多器官功能障碍（MODS）观察：体温持续＞39.5℃或＜35℃，伴2个以上器官功能异常（如呼吸衰竭、急性肾损伤、肝酶升高）。护理：配合医生进行器官支持（如机械通气、CRRT），加强营养支持（高热患者基础代谢率增加30%-50%，需补充高热量、高蛋白流质）。在张奶奶的治疗中，我们通过每30分钟的体温监测，发现她在入院后2小时体温降至39.2℃（肛温），但四肢皮温仍低（33℃），结合尿量25ml/h（＜0.5ml/kg/h），判断补液不足，立即加快补液速度。4小时后，体温38.5℃，四肢转暖（皮温35℃），尿量40ml/h，提示循环改善——这正是体温监测“早发现、早干预”的价值所在。07ONE健康教育

健康教育急救护理的终极目标不仅是救治当前危机，更是帮助患者和家属建立“预防-识别-应对”的全流程意识。针对张奶奶的案例，我们从以下方面开展健康教育：

家庭中体温监测的“黄金法则”测量方法：成人首选腋温（方便、安全），婴幼儿可测肛温（更准确）；测量前擦干汗液，夹紧10分钟（避免移动）；异常判断：成人腋温＞37.3℃为发热，＞39℃为高热，＞41℃为极高温；若发热伴“三凉一热”（四肢凉、额头热、肚子热），提示可能休克，需立即就医；错误行为提醒：避免用酒精擦浴（尤其婴幼儿，经皮肤吸收可能中毒）、捂汗（影响散热，加重高热）、自行服用多种退烧药（可能导致肝损伤）。

慢性病患者的特殊注意事项231糖尿病、肿瘤等免疫力低下人群：发热＞38℃即需就医（普通人群可观察24小时），因感染易快速进展；长期服用激素或免疫抑制剂者：可能“隐匿性发热”（体温仅37.5-38℃，但炎症已严重），需结合C反应蛋白、降钙素原等指标判断；老年人：因体温调节能力减退，可能“低反应性发热”（感染严重但体温仅37.5℃），若出现精神萎靡、食欲下降，需警惕。

急救现场的“体温信号”传递拨打120