医学人文与沟通：皮肤科湿疹沟通课件

一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育：让“出院”不是“终点”03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学人文与沟通：皮肤科湿疹沟通课件前言01前言站在皮肤科门诊的走廊里，我常能听见这样的对话：“大夫，这湿疹都三年了，怎么就好不了？”“痒得夜里睡不着，我都快疯了……”“手上的疹子不敢见人，工作都受影响……”这些带着哽咽的声音，总让我想起医学人文的核心——我们面对的不仅是“湿疹”，更是一个个被瘙痒、焦虑、自卑包裹着的“人”。湿疹，这个皮肤科最常见的慢性炎症性皮肤病，发病率高达7%-10%，但它的“破坏力”远不止于皮肤。红斑、丘疹、渗出、脱屑的反复交替，让患者白天不敢穿短袖，夜晚被瘙痒折磨得辗转反侧；更棘手的是，长期不愈的“外貌焦虑”会演变成社交回避、抑郁倾向，甚至影响家庭关系。我曾见过一位年轻妈妈，因哺乳期湿疹不敢抱孩子，躲在治疗室偷偷抹眼泪；也见过退休教师因手部湿疹无法握笔写字，反复问我“是不是这辈子都好不了了”。这些真实的场景让我深刻意识到：治疗湿疹，药物是“武器”，但沟通才是打开患者心门的“钥匙”。前言今天，我想以一个一线护士的视角，结合临床真实病例，和大家聊聊如何通过“有温度的沟通”，让湿疹护理从“治病”走向“疗心”。病例介绍02病例介绍2023年3月，我在皮肤科病房接诊了42岁的张姐。她是一名超市理货员，主诉“双下肢及手部反复红斑、水疱伴剧烈瘙痒5年，加重1周”。初见时，她穿着长袖长裤，即使在3月的暖春也裹得严严实实；坐下时不断用手腕蹭小腿，动作又快又急，像是和瘙痒“较劲”。详细询问后，张姐的病史逐渐清晰：5年前因一次海鲜过敏后出现双下肢皮疹，当时自行涂抹“皮炎平”好转，但此后每到换季或劳累时就复发；近1周因超市促销加班熬夜，皮疹蔓延至双手，夜间瘙痒评分达8分（0-10分），只能靠抓挠缓解，导致皮肤破溃渗液，甚至影响到理货工作——“顾客看到我手上的脓水，都躲着走，组长已经找我谈话了……”说到这里，她低头盯着自己缠满纱布的手，声音越来越小。病例介绍查体可见：双下肢胫前、手背及指缝皮肤呈暗红色，散在粟粒大小丘疹、丘疱疹，部分融合成片，表面有渗出及黄色结痂，可见多条抓痕；双侧腘窝皮肤增厚、粗糙，呈苔藓样变。辅助检查：血常规提示嗜酸性粒细胞升高（7.2%），血清总IgE450IU/ml（正常＜100）；过敏原筛查显示尘螨（++）、鸡蛋（+）。张姐的情况很典型——慢性湿疹急性发作，合并焦虑情绪，社会功能受损。而她反复说的“治不好”“别人嫌弃我”，正是我们需要重点关注的“沟通痛点”。护理评估03护理评估面对张姐这样的患者，护理评估绝不能停留在“皮肤损伤程度”上。我们需要像“拼图”一样，把身体、心理、社会层面的信息拼完整，才能找到真正的护理突破口。身体评估：从“皮疹”到“整体”皮肤专科情况：重点观察皮疹分布（双下肢、手部是暴露部位，影响外观）、形态（丘疹、渗出、结痂提示急性期）、伴随症状（剧烈瘙痒是核心痛苦）、皮肤屏障状态（腘窝苔藓样变说明长期搔抓导致皮肤增厚，屏障功能受损）。张姐的渗出液呈黄色，有异味，需警惕继发细菌感染。生命体征与实验室指标：体温36.8℃（无感染性发热），但嗜酸性粒细胞和IgE升高提示过敏体质；血常规白细胞10.2×10⁹/L（轻度升高），需结合C反应蛋白判断是否合并感染。瘙痒评估：采用数字评分法（NRS），张姐夜间静息时瘙痒8分，活动时6分；用“瘙痒对生活的影响问卷”评估，她的睡眠质量（几乎整夜醒）、情绪（易烦躁）、社交（回避接触他人）均受严重影响。123心理评估：听懂“痒”背后的“痛”和张姐聊天时，她的语言里藏着许多“潜台词”：“我知道抓挠不好，但忍不住”（自我效能感低）；“大夫开的药都用了，就是没用”（治疗信心不足）；“我老公说‘不就皮肤病吗’，他根本不懂”（家庭支持不足）。通过汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评估，她得分18分（中度焦虑），主要表现为紧张、睡眠障碍、躯体不适。社会评估：寻找“复发开关”湿疹的诱因往往藏在生活细节里。张姐的工作需要长时间站立（下肢血液循环差，加重皮疹），接触生鲜区的冷水、清洁剂（破坏皮肤屏障）；家庭中她是主要劳动力，既要照顾上学的儿子，又要赡养生病的婆婆，长期处于“高压”状态；生活习惯上，她爱用热水烫洗止痒（加重炎症），洗澡后从不涂润肤霜（皮肤干燥），饮食上因工作忙常吃便利店盒饭（可能含添加剂或过敏原）。这些评估像一面镜子，照出了张姐“湿疹难治”的真相：皮肤屏障受损+过敏体质+持续外界刺激+心理压力，形成了“瘙痒-抓挠-炎症加重-更痒”的恶性循环。而我们的护理，就要从打破这个循环开始。护理诊断04护理诊断01基于评估结果，我为张姐制定了以下护理诊断，每个诊断都紧扣“人”的需求：02皮肤完整性受损：与湿疹导致的红斑、丘疹、渗出及搔抓有关（依据：双下肢、手部可见渗出、结痂、抓痕）。03睡眠型态紊乱：与夜间剧烈瘙痒有关（依据：患者主诉“每晚醒3-4次，总睡眠时间＜4小时”）。04焦虑：与疾病反复发作、影响外观及社会功能有关（依据：HAMA评分18分，自述“怕被顾客嫌弃，不敢和同事吃饭”）。05知识缺乏（特定的）：缺乏湿疹诱因管理、正确用药及皮肤护理的知识（依据：患者曾自行停药，用热水烫洗止痒，未规律使用润肤剂）。护理诊断这四个诊断环环相扣——皮肤受损引发瘙痒，瘙痒破坏睡眠，睡眠不足加重焦虑，焦虑又导致患者更易搔抓、忽视护理，最终让疾病反复。而沟通的关键，就是让患者理解这个“因果链”，一起找到“破局点”。护理目标与措施05护理目标与措施面对张姐，我们的护理目标不仅是“皮疹消退”，更要让她“敢穿短裤”“睡个整觉”“有信心回归正常生活”。为此，我们制定了“短期-长期”结合、“身体-心理”并重的护理计划。短期目标（3-7天）瘙痒评分降至4分以下，夜间睡眠＞6小时；01渗出减少，无新发抓痕；02患者能说出2个以上诱发瘙痒的行为（如抓挠、热水烫洗）。03长期目标（1-3个月）HAMA评分＜7分（无焦虑）；掌握“清洁-保湿-用药”的规范流程，复发频率降低50%。皮疹干燥结痂，苔藓样变减轻；010203具体措施：用“沟通”让护理落地皮肤护理：从“操作”到“解释”给张姐换药时，我不再是“默默涂药”，而是边做边说：“您看，这层黄色结痂是渗出液干燥形成的，我们先用生理盐水湿敷（温度32℃，和体温差不多），软化结痂后再涂激素药膏（丁酸氢化可的松，弱效，面部和薄皮肤不用，但下肢可以用2周）。涂药要薄而均匀，像‘涂面霜’一样按摩吸收。”她一开始紧张地问：“激素会不会依赖？”我指着皮疹解释：“您现在是急性期，炎症重，需要激素快速控制；但我们会逐渐减量（比如从每天2次减到每天1次，再隔天1次），配合保湿霜修复屏障，就不会依赖。就像救火，先用灭火器（激素），再用洒水车（保湿）防止复燃。”具体措施：用“沟通”让护理落地瘙痒管理：教她“和痒和平共处”张姐最大的痛苦是“痒到想把手砍了”，我们教她“替代止痒法”：痒的时候用凉毛巾敷（10分钟/次），或者轻拍皮肤（别抓）；随身带小喷瓶（生理盐水+少量甘油），痒时喷一喷；夜间戴棉质手套，防止无意识抓挠。我特意把这些方法编成“止痒三步口诀”——“凉敷拍，喷一喷，手套护手睡安稳”，张姐笑着说：“比背药名好记多了！”具体措施：用“沟通”让护理落地心理支持：让她“说出委屈”每天下午，我会留10分钟和张姐“聊天”。第一次她欲言又止：“护士，你说我是不是太矫情？”我握住她缠着纱布的手：“一点都不矫情。痒是最折磨人的痛，我见过好多和你一样的患者，半夜坐在床上哭。你愿意和我说说，最近有什么特别烦的事吗？”这句话打开了她的话匣子——原来婆婆住院需要陪床，儿子中考压力大，她怕请假丢工作……说着说着，她哭了，我递上纸巾：“你已经做得很好了，先把自己照顾好，才能照顾家人。”后来，我们一起做“焦虑日记”：记录每天最痒的时间、当时在做什么、情绪如何。张姐发现，晚上8点（刚下班）和睡前（担心儿子学习）是瘙痒高峰，这让她意识到：“原来压力大真的会‘痒’出来。”具体措施：用“沟通”让护理落地生活指导：从“说教”到“一起找办法”针对张姐的工作环境，我们和她商量防护措施：理货时戴棉质手套（内层）+橡胶手套（外层），避免直接接触冷水和清洁剂；下班后立刻用温水（35℃）洗手，拍干后涂保湿霜（含神经酰胺，修复屏障）。饮食上，她担心“这也不能吃那也不能吃”，我们一起看过敏原报告：“鸡蛋弱阳性，暂时少吃；海鲜和尘螨是主要诱因，超市生鲜区注意戴口罩，回家换外衣。”这些措施不是“命令”，而是“我们一起想的办法”。张姐说：“以前大夫就说‘别抓别吃’，但我根本不知道具体怎么做。现在你教我戴手套、记日记，我觉得有希望了。”并发症的观察及护理06并发症的观察及护理湿疹的并发症就像“潜伏的雷”，稍有疏忽就会让病情恶化。对张姐，我们重点观察以下三点：感染：警惕“小伤口”变“大问题”张姐的渗出液有异味，搔抓处皮肤发红、皮温升高，我们每天用无菌棉签取渗出液送检，监测白细胞和C反应蛋白。发现感染迹象（如黄色脓性分泌物、体温＞37.5℃）时，及时遵医嘱用莫匹罗星软膏，必要时口服抗生素。同时反复强调：“抓挠的手可能带细菌，就像往伤口里撒土，一定要忍住！”皮肤苔藓样变：阻止“越抓越厚”张姐的腘窝皮肤已经增厚，我们指导她在涂激素药膏后用保鲜膜封包（20分钟/次），帮助药物渗透；配合每周2次尿素软膏（软化角质），并提醒：“苔藓变厚是皮肤在‘抗议’——你总抓它，它就‘长硬壳’保护自己。咱们慢慢养，壳会变薄的。”心理问题加重：别让“痒”变成“郁”有天查房，张姐突然说：“反正也治不好，不治了。”这是焦虑升级的信号。我们联系心理科会诊，同时发动家属参与：让她老公陪她做“止痒练习”，儿子给她画了张“加油手账”。后来张姐说：“看着他们为我忙前忙后，我觉得不能认输。”健康教育：让“出院”不是“终点”07健康教育：让“出院”不是“终点”张姐出院前，我们做了一场“定制化”健康教育，重点不是“背条文”，而是“解决她最担心的事”。疾病认知：打破“湿疹=绝症”的误区用图卡解释湿疹的本质：“你的皮肤像一面破了洞的墙（屏障受损），外界的刺激（尘螨、清洁剂）和身体的过敏反应（IgE升高）就像风雨，不断往洞里灌，所以总发炎。我们的目标是‘补墙’（保湿修复）+‘挡风雨’（避免诱因），慢慢墙结实了，就不怕风雨了。”日常护理：编成“三步口诀”030201清洁：温水（32-35℃）短时间洗（5-10分钟），不用肥皂（用低敏沐浴露），洗后3分钟内涂保湿霜（“黄金3分钟”）。保湿：选“霜”不选“乳”（更油，锁水好），每天3次（早中晚），重点涂皮疹处和干燥部位（小腿、手肘）。用药：激素药膏“薄、少、短”（薄涂，面积不超过体表面积20%，连续用不超过2周），好转后换用钙调神经磷酸酶抑制剂（他克莫司）维持。心理调节：建立“支持网”教张姐用“478呼吸法”（吸气4秒，屏息7秒，呼气8秒）缓解焦虑；建议她加入“湿疹患者互助群”，但提醒“别乱信偏方”；和她老公沟通：“她痒的时候，你帮她拍拍背，比说‘别抓’管用。”最后，我给她一张“复发预警卡”：“如果出现‘痒得比平时厉害’‘皮疹范围扩大’‘渗液变脓’，立刻来复诊，别拖！”张姐攥着卡片笑：“这次我知道怎么和湿疹‘打仗’了。”总结08总结三个月后随访，张姐的双下肢皮疹基本消退，手部仅留淡褐色色素沉着；她换了岗位（做仓库管理，减少接触刺激物），夜间睡眠稳定在7小时；上次见她，她穿着浅蓝短袖，手腕上还戴着那副“防