急救医学关键技能：气管插管护理课件

一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结急救医学关键技能：气管插管护理课件前言01前言凌晨三点的急诊抢救室永远像上紧了发条的钟。心电监护仪的“滴滴”声、呼吸机的规律送气声、护士推治疗车的轮轴声交织成一片，我站在6床患者床头，看着他因呼吸衰竭而涨红的脸，指尖快速掠过气管插管的固定带——这根直径不足1厘米的软管，此刻正维系着他的生命。气管插管，是急救医学中最关键的“生命通道”技术。当患者因呼吸骤停、严重误吸、中枢性呼吸抑制等原因无法自主维持通气时，它能在最短时间内建立有效气道；但这根“生命管”的后续护理，却远比插管操作本身更需要耐心与细致。作为急诊科工作12年的护士，我见过太多因护理不当导致的导管移位、气道损伤，甚至呼吸心跳再次骤停的案例。今天，我想以一个真实的病例为线索，和大家聊聊气管插管护理中那些“容易被忽略的细节”——因为往往是这些细节，决定着患者能否从急救的“生死线”上平稳过渡到康复的“希望线”。病例介绍02病例介绍去年深秋的一个夜班，120送来了58岁的张师傅。他因“突发意识不清伴呼吸困难2小时”入院，家属说他有30年吸烟史，10年前确诊慢性阻塞性肺疾病（COPD），近1周因受凉咳嗽、咳痰加重，但拒绝住院。到达抢救室时，张师傅呈浅昏迷状态，呼吸频率38次/分，节律紊乱，口唇发绀明显，三凹征（+），血氧饱和度（SpO2）68%（未吸氧）。血压165/98mmHg，心率132次/分，双肺可闻及大量痰鸣音及散在哮鸣音。血气分析提示：pH7.28，PaCO282mmHg，PaO245mmHg——典型的Ⅱ型呼吸衰竭，已达气管插管指征。病例介绍我们迅速配合麻醉医生完成经口气管插管：选择7.5号气管导管，明视下经口腔插入，深度22cm（门齿标记），听诊双肺呼吸音对称，呼气末二氧化碳（ETCO2）波形显示正常矩形波，确认导管位置后予3M胶布交叉固定，气囊充气至25cmH2O（手捏无漏气感），连接呼吸机辅助通气（模式SIMV，FiO250%，潮气量450ml）。此时，张师傅的SpO2逐渐升至95%，但仍处于昏迷状态，自主咳痰能力丧失——接下来的48小时，是气管插管护理的“黄金期”，也是最容易出问题的阶段。护理评估03护理评估面对气管插管患者，护理评估必须贯穿“插管前-插管时-插管后”全流程，但最关键的是插管后的动态评估。就像张师傅这样的患者，我们的评估重点包括以下几个维度：气道与导管状态评估导管位置：每班检查门齿标记（张师傅为22cm），观察导管是否有移位（如深度增加或减少＞2cm）；触诊颈部，若发现皮下气肿，需警惕气管损伤；听诊双肺呼吸音是否对称（尤其注意左肺，因导管过深易误入右主支气管）。固定效果：3M胶布是否松脱？牙垫是否移位？张师傅因躁动（昏迷患者常出现的不自主肢体活动），我们每2小时检查一次固定带，发现胶布边缘卷边后立即更换，避免导管因摩擦或牵拉脱出。气囊压力：使用专用测压计（而非凭手感），每4小时测量一次，维持在20-30cmH2O。压力过低易导致误吸，过高则可能压迫气管黏膜，造成缺血坏死。张师傅的气囊压力曾因呼吸机送气时短暂升高至32cmH2O，我们及时放气至25cmH2O，并记录。123呼吸功能评估生命体征：持续监测SpO2、心率、呼吸频率及节律。张师傅上机后SpO2维持在95%-98%，但有一次吸痰后突然降至90%，我们立即检查导管是否打折（发现是患者手臂压到了呼吸管路），调整体位后恢复。痰液性状：观察痰液的量、颜色、黏稠度（张师傅痰液为黄色脓痰，量多，提示存在肺部感染），这是判断是否需要吸痰、调整湿化方案的重要依据。呼吸机参数：关注气道峰压（张师傅的峰压曾从25cmH2O升至32cmH2O，结合听诊痰鸣音增强，考虑痰液堵塞，立即予深部吸痰后峰压下降）、ETCO2数值（正常35-45mmHg，张师傅因CO2潴留，初始ETCO2为55mmHg，随通气改善逐渐降至42mmHg）。全身状况评估昏迷患者无法主诉不适，更需要通过细节观察：皮肤是否有压红（尤其面部因导管固定受压处）、尿量是否正常（每小时＞0.5ml/kg提示循环稳定）、是否有腹胀（警惕误吸或胃肠功能障碍）。张师傅入院6小时未排尿，我们及时报告医生，予补液后尿量恢复，避免了肾功能损伤。护理诊断04护理诊断基于评估结果，张师傅的主要护理诊断如下（按优先级排序）：无效气道清除与气管插管导致咳嗽反射减弱、痰液黏稠有关0102在右侧编辑区输入内容依据：患者昏迷，无法自主咳痰；双肺痰鸣音明显；吸痰时可引出大量黄色脓痰。依据：患者为COPD急性加重，气道分泌物多；插管已超过48小时（VAP高发期为48-72小时）；痰液呈脓性。（二）有呼吸机相关性肺炎（VAP）的危险与气管插管破坏上呼吸道防御屏障、机械通气有关潜在并发症：导管移位/脱出与患者躁动、固定不牢有关依据：插管后未行口腔护理时，可见口腔内有痰痂附着；患者唾液分泌减少（因张口呼吸）。在右侧编辑区输入内容（四）口腔黏膜受损的危险与气管插管压迫、口腔自洁能力丧失有关依据：患者虽昏迷但时有肢体活动；曾因躁动导致牙垫移位1次。焦虑（家属）与患者病情危重、对气管插管知识缺乏有关依据：张师傅女儿多次询问“管子要插多久？”“会不会留后遗症？”，说话时双手紧扣，声音发颤。护理目标与措施05护理目标与措施护理目标需具体、可衡量。针对张师傅，我们的核心目标是：24小时内保持气道通畅（听诊无明显痰鸣音，吸痰间隔延长至2-3小时）；72小时内VAP发生率为0；住院期间无导管移位/脱出；口腔黏膜完整；家属焦虑程度减轻（SAS评分下降≥10分）。无效气道清除：目标导向的吸痰与湿化按需吸痰，而非定时：传统的“每2小时吸痰”可能过度刺激气道，我们改为“有指征吸痰”——如听诊痰鸣音、SpO2下降、呼吸机气道峰压升高、患者出现呛咳样体动时。张师傅前12小时每1-2小时需吸痰1次，后期痰液变稀后延长至3小时1次。规范吸痰操作：严格无菌，吸痰管外径≤导管内径的1/2（张师傅用12号吸痰管，导管内径7.5mm）；插入深度超过导管末端1-2cm（避免损伤气管黏膜）；每次吸痰时间＜15秒，间隔＞30秒；吸痰前后予纯氧2分钟，预防低氧血症。气道湿化：使用加热湿化器（温度37±1℃，湿度44mgH2O/L），张师傅的痰液曾因湿化不足变稠（吸痰时阻力大），我们将湿化温度调至37.5℃，并每4小时向导管内注入0.9%氯化钠2-3ml（稀释痰液），24小时后痰液转为稀薄白色。123VAP预防：从细节做起的“集束化护理”抬高床头30-45：张师傅入院后我们立即摇高床头（昏迷患者需防止误吸），但他躁动时容易下滑，我们每小时检查体位，必要时用约束带固定双下肢（非强制性，以舒适为前提）。声门下分泌物吸引：使用带声门下吸引管的气管导管（张师傅用的是这种），每2小时予负压吸引（-100--150mmHg），共引出约5ml淡血性分泌物（为气囊上方滞留的痰液），降低了误吸入下呼吸道的风险。口腔护理：用氯己定（0.12%）棉球擦拭口腔，每6小时1次（张师傅因插管无法闭口，我们用湿纱布覆盖口唇，防止干裂）。操作时两人配合：一人固定导管，一人清洁牙齿、牙龈及颊黏膜，重点清除牙菌斑（VAP的主要致病菌来源）。导管固定：“双固定法”+动态观察我们采用“胶布+固定带”双固定：3M胶布“工”字形交叉固定导管与牙垫，再用弹性固定带绕过枕后（避免过紧压迫皮肤），松紧度以能插入1指为宜。每班测量门齿标记并记录（张师傅始终为22cm±0.5cm），躁动时予小剂量镇静（丙泊酚微泵泵入），既保证患者舒适，又防止自拔管。口腔黏膜保护：从“被动清洁”到“主动护理”除了常规口腔护理，我们观察到张师傅的左侧口角因导管压迫出现轻微发红，立即调整导管位置（向右侧轻度偏移），并在受压处涂抹水胶体敷料（透明贴），24小时后红印消退。同时，用棉签蘸生理盐水湿润口唇每2小时1次，避免干燥皲裂。家属支持：用“共情+科普”缓解焦虑张师傅女儿是小学老师，对医学术语陌生。我们每天用10分钟时间，用“大白话”解释病情：“管子就像帮爸爸呼吸的‘小助手’，等他自己能有力气呼吸了，我们就会拔掉”；“吸痰时他可能会动，但不会疼，就像我们平时清嗓子一样”。我们还让她参与“擦手、整理床单”等简单护理，增强她的“参与感”，3天后她的焦虑明显缓解，能平静地询问拔管时机。并发症的观察及护理06并发症的观察及护理气管插管的并发症可能发生在任何阶段，作为护士，我们要“眼观六路，耳听八方”。以张师傅为例，我们重点关注了以下并发症：导管移位/脱出表现：突然SpO2下降、呼吸机报警（低通气）、听诊一侧呼吸音减弱或消失。张师傅曾因翻身时未固定导管，导致深度变为24cm（误入右主支气管），我们立即报告医生，予退管至22cm，重新固定后恢复。气道黏膜损伤表现：吸痰时带出血性痰液、气囊压力异常（如突然降低，可能因气囊破裂）。张师傅第3天吸痰时痰液中带少量血丝，我们降低吸痰负压（从-150mmHg调至-120mmHg），缩短吸痰时间，24小时后血丝消失。呼吸机相关性肺炎（VAP）表现：发热（体温＞38.5℃）、白细胞升高、痰液变脓且量增加、胸部X线出现新的浸润影。我们通过前面的集束化护理，张师傅住院7天未发生VAP，拔管时痰液转为白色泡沫样。误吸表现：腹胀、胃潴留（回抽胃液＞150ml）、呼吸机气道峰压突然升高（因胃内容物进入气道）。张师傅入院后予留置胃管，每4小时回抽胃液（量均＜100ml），并抬高床头，未发生误吸。健康教育07健康教育气管插管的健康教育需分阶段进行，对象包括患者（清醒时）和家属。插管期（患者未清醒）重点教育家属：解释气管插管的必要性：“管子是为了帮爸爸呼吸，等他情况好转就会拔掉”。指导家属参与护理：“请不要随意触碰管子，翻身时我们会帮忙固定”；“可以和他说说话，他可能听得到”。拔管前（患者清醒，准备拔管）01若患者清醒（张师傅第5天意识转清），需指导其配合：02呼吸训练：“拔管后要用力咳嗽，把痰咳出来”，示范腹式呼吸。03口腔卫生：“现在可以用漱口水漱口，保持口腔清洁”。拔管后饮食指导：“先喝温水，无呛咳后再吃软食”。咳嗽技巧：“咳嗽时用手按压伤口（若有），减轻疼痛”。随访提醒：“COPD需要长期管理，出院后要规律用药，避免受凉”。张师傅拔管后，我们还给他女儿一张“护理小贴士”，写着“观察爸爸的呼吸频率（正常12-20次/分），如果超过25次要及时就医”——这种“小抄”比口头交代更实用。总结08总结No.3站在张师傅的出院病床前，看着他握着女儿的手说“多亏了你们”，我想起插管当天他发绀的脸。这根小小的气管导管，连接的不仅是患者的气道，更是医护与患者、家属之间的信任。气管插管护理没有“捷径”，有的是对细节的