急救医学关键技能：肺栓塞护理课件

急救医学关键技能：肺栓塞护理课件演讲人01前言02病例介绍03护理评估：从“蛛丝马迹”到“致命信号”04护理诊断：从“问题”到“优先级”05护理目标与措施：从“救命”到“康复”06并发症的观察及护理：“守住最后一道防线”07健康教育：“出院不是终点，而是新的开始”08总结目录01前言前言作为急诊重症监护室（EICU）工作了12年的护理组长，我无数次在凌晨的警报声中冲向抢救室——其中最让我神经紧绷的，便是肺栓塞（PE）患者的急救。记得去年冬天那个夜班，一位58岁的术后患者被平车推进来，家属哭着喊“她突然喘不上气了”，监护仪上血氧饱和度（SpO₂）正以肉眼可见的速度从98%跌到82%。那时我握着她冰凉的手，能清晰感受到她濒死的恐惧——这就是肺栓塞，一个被称为“沉默杀手”的急症，起病急、进展快，未经治疗的死亡率高达30%，而早期识别与精准护理，往往是逆转生死的关键。今天，我想以临床实战经验为底，结合近3年科室37例肺栓塞患者的护理记录，和大家聊聊“肺栓塞护理”这个主题。从病例到评估，从诊断到干预，我们一起抽丝剥茧，把“关键技能”变成刻在骨子里的条件反射。02病例介绍病例介绍先给大家讲一个让我印象深刻的案例。2023年8月，42岁的王女士因“右下肢骨折术后10天”由骨科转入EICU。转入时她主诉“活动后轻度胸闷”，但我们常规做下肢深静脉超声时发现右股静脉有低回声团——这是下肢深静脉血栓（DVT）的典型表现，而DVT正是肺栓塞的“上游病灶”。果不其然，转入第3天清晨6:15，王女士在如厕时突然扶住墙面喊“胸痛！像有人压着胸口”，随即呼吸急促（RR32次/分），SpO₂骤降至85%（鼻导管3L/min吸氧）。我冲过去时，她面色发绀，颈静脉怒张，脉搏细速（128次/分），血压90/55mmHg。立即启动急救流程：高流量面罩吸氧（10L/min）、心电监护、急查血气（pH7.48，PaO₂58mmHg，PaCO₂30mmHg）、D-二聚体＞20mg/L（正常＜0.5mg/L），床旁超声提示右心室扩大（RV/LV＞0.9），CT肺动脉造影（CTPA）确诊“左肺动脉主干及分支多发充盈缺损”。病例介绍这个病例像一把尺子，量出了肺栓塞的典型特征：术后长期制动→DVT→活动后突发呼吸困难/胸痛→低氧血症→右心负荷增加。它也提醒我们：肺栓塞不是“突然发生”，而是“终于被发现”——血栓可能在体内潜伏数天，直到脱落阻塞肺动脉。03护理评估：从“蛛丝马迹”到“致命信号”护理评估：从“蛛丝马迹”到“致命信号”面对疑似肺栓塞患者，护理评估必须“快、准、全”。我常和新护士说：“你的眼睛要像扫描仪，从患者的每一个细微变化里找线索。”病史与危险因素评估——“谁容易中招？”首先要追问“VTE（静脉血栓栓塞症）高危因素”：是否有手术/创伤史（尤其是下肢、骨科手术）、肿瘤、长期卧床、口服避孕药、吸烟、肥胖（BMI＞30）、高龄（＞40岁）、既往VTE史。王女士的“右下肢骨折术后制动”就是明确的高危因素，这为我们提前预警DVT提供了依据。症状与体征评估——“身体在喊救命！”肺栓塞的症状多样，但最典型的“三联征”（胸痛、咯血、呼吸困难）仅见于不足30%患者。更多时候需要关注：呼吸困难：90%患者有，表现为“突然发生的气不够用”，活动后加重；胸痛：胸膜性胸痛（呼吸时加重）提示血栓靠近肺周边，心绞痛样胸痛（胸骨后压榨感）提示右心缺血；循环衰竭：血压下降、意识模糊（提示大面积肺栓塞，右心衰竭导致心输出量骤降）；下肢体征：50%患者有单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮温升高、浅静脉扩张（DVT的“镜子”）。王女士如厕时的“突发胸痛+呼吸急促+SpO₂下降”，正是典型的“活动后血栓脱落”表现；而她转入时的“活动后胸闷”，其实是小血栓反复栓塞的“前驱症状”，只是当时未被重视。辅助检查解读——“数据会说话”01护理人员需能快速识别关键指标：05超声心动图：右心室扩大（RV/LV＞0.9）、室间隔左移（“D字征”）提示右心功能不全；03血气分析：低氧血症（PaO₂＜80mmHg）、低碳酸血症（PaCO₂＜35mmHg，因过度通气）；02D-二聚体：敏感性高（＞95%），但特异性低（炎症、手术也会升高），若阴性可基本排除急性肺栓塞；04心电图：SⅠQⅢTⅢ（Ⅰ导联S波加深，Ⅲ导联Q波和T波倒置）、V1-V4导联T波倒置（右心负荷增加）；CTPA：金标准，直接显示肺动脉内充盈缺损。06辅助检查解读——“数据会说话”评估时要注意动态观察：比如王女士转入时D-二聚体2.3mg/L（轻度升高），3天后骤升至＞20mg/L，这正是血栓活动的信号。04护理诊断：从“问题”到“优先级”护理诊断：从“问题”到“优先级”基于评估结果，肺栓塞患者的护理诊断需按“生命威胁程度”排序。以王女士为例，我们的护理诊断如下：气体交换受损与肺动脉血流受阻、通气血流比例失调有关依据：SpO₂85%（高流量吸氧下），PaO₂58mmHg，患者主诉“喘不上气”。潜在并发症：出血与抗凝/溶栓治疗相关依据：患者即将接受低分子肝素抗凝+华法林桥接治疗，出血风险高（尤其是颅内、消化道出血）。急性疼痛（胸痛）与肺动脉扩张、胸膜刺激有关依据：患者主诉“胸骨后压榨样疼痛”，NRS疼痛评分6分（0-10分）。焦虑与突发重病、濒死感有关依据：患者反复询问“我是不是快死了”，家属情绪激动，血压波动（90-110/55-65mmHg）。知识缺乏：缺乏肺栓塞预防及治疗相关知识依据：患者及家属不了解DVT与肺栓塞的关系，未遵医嘱进行下肢活动。这些诊断不是孤立的，比如“气体交换受损”若不及时纠正，会加重右心负荷，导致“潜在并发症：右心衰竭”；而“焦虑”会增加患者耗氧量，反过来恶化低氧血症。护理时必须“抓主要矛盾”，同时兼顾次要问题。05护理目标与措施：从“救命”到“康复”首要目标：改善氧合，稳定循环措施：氧疗管理：立即给予高流量面罩吸氧（8-10L/min），目标SpO₂维持≥95%（慢性阻塞性肺疾病患者可放宽至90%-92%）。王女士初始SpO₂85%，面罩10L/min吸氧后升至92%，但仍有呼吸急促（RR28次/分），遂升级为无创正压通气（BiPAP模式，吸气压力12cmH₂O，呼气压力5cmH₂O），30分钟后SpO₂稳定在96%，RR降至22次/分。体位护理：取半卧位（床头抬高30），减少回心血量，降低右心负荷；避免用力排便、咳嗽（防止血栓再次脱落），王女士如厕时血栓脱落的教训，让我们后来对患者强调“床上使用便盆”。首要目标：改善氧合，稳定循环循环支持：密切监测血压（每15分钟1次），若收缩压＜90mmHg或下降＞40mmHg（提示大面积肺栓塞），遵医嘱使用去甲肾上腺素（0.05-0.2μg/kg/min），维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg。核心目标：预防再栓塞，控制出血风险措施：抗凝治疗护理：肺栓塞的基石治疗是抗凝（低分子肝素/普通肝素→华法林/新型口服抗凝药）。护理重点是“三查三对”：查凝血功能（APTT维持在正常1.5-2.5倍）、查注射部位（低分子肝素需脐周皮下注射，左右交替，注射后按压5分钟）、查出血征象（牙龈出血、黑便、血尿、皮肤瘀斑，尤其关注意识变化——警惕颅内出血）。王女士使用低分子肝素（0.4mlq12h）后第2天，注射部位出现2cm×2cm瘀斑，我们立即延长按压时间至10分钟，并调整注射深度（避免进入肌层），未再加重。溶栓治疗护理（仅适用于血流动力学不稳定患者）：需严格把握时间窗（症状出现＜14天），监测活化部分凝血活酶时间（APTT），备鱼精蛋白（对抗普通肝素）、维生素K（对抗华法林）。溶栓后24小时内避免有创操作（如静脉穿刺、导尿），王女士因血压稳定未溶栓，但我们仍对可能溶栓的患者做足预案。基础目标：缓解疼痛，安抚情绪措施：疼痛管理：评估疼痛性质（胸膜性/心源性），若为胸膜性疼痛（与呼吸相关），可指导患者“浅慢呼吸”，必要时予非甾体类抗炎药（如布洛芬）；若为心源性疼痛（与右心缺血相关），需警惕右心衰竭，遵医嘱予吗啡（2-5mg静推，同时监测呼吸抑制）。王女士为胸膜性疼痛，予布洛芬后NRS评分降至3分。心理护理：用“共情+信息”缓解焦虑。我握着王女士的手说：“我知道你现在很害怕，但我们已经给你用了最好的治疗，血氧正在慢慢回升。你看，监护仪上的数值在变好，你配合我们，慢慢呼吸，好吗？”同时向家属解释病情（“阿姨的血栓堵住了肺里的血管，现在我们在溶开它，需要你们一起保持安静”），家属情绪稳定后，王女士的心率从128次/分降至110次/分。远期目标：预防复发，促进康复措施：早期活动：急性期（血流动力学不稳定）需绝对卧床；稳定后（48-72小时）可床上被动活动（由护士/家属帮其踝泵运动，5-10次/组，3组/日），逐步过渡到主动活动（床边坐立→室内行走）。王女士在抗凝第5天开始床边坐立，第7天可在病房内慢走（需穿医用弹力袜）。下肢护理：抬高下肢（高于心脏20-30cm），避免腘窝受压（不用过厚枕头），每日测量下肢周径（髌骨上15cm、下10cm），两侧对比。王女士右下肢较左下肢粗3cm，我们用记号笔标记测量点，确保数据准确。06并发症的观察及护理：“守住最后一道防线”并发症的观察及护理：“守住最后一道防线”肺栓塞的并发症可能直接危及生命，护理人员必须“眼观六路，耳听八方”。出血——抗凝治疗的“双刃剑”最常见的是皮肤黏膜出血（瘀斑、牙龈出血），最危险的是颅内出血（头痛、呕吐、意识障碍）和消化道出血（黑便、呕血）。我们的应对策略是：每4小时观察口腔、鼻腔、注射部位；每日检查大便颜色（隐血试验）；监测血红蛋白（若24小时下降＞20g/L，提示活动性出血）；备齐急救药物（维生素K、鱼精蛋白、凝血酶原复合物）。王女士抗凝第3天出现牙龈渗血，我们立即检查INR（国际标准化比值，华法林治疗目标2.0-3.0），发现INR3.5（偏高），遵医嘱暂停华法林1次，加用维生素K12.5mg皮下注射，24小时后INR降至2.8，出血停止。再栓塞——“血栓可能卷土重来”表现为再次突发呼吸困难、胸痛、SpO₂下降，D-二聚体升高。预防关键是：严格抗凝（避免自行停药）；避免下肢受压（不穿紧身裤、不跷二郎腿）；术后患者尽早活动（术后6小时可做踝泵运动）。王女士出院前我们反复强调：“即使出院了，也要坚持穿弹力袜3个月，每天做踝泵运动，绝对不能突然深蹲或用力提重物。”右心衰竭——“心脏累垮了”右心室长期负荷过重会导致颈静脉怒张、肝大、下肢水肿。护理需：监测中心静脉压（CVP，正常5-12cmH₂O）；记录24小时出入量（入量＜出量500-1000ml）；遵医嘱使用利尿剂（呋塞米），注意血钾（＜3.5mmol/L需补钾）。07健康教育：“出院不是终点，而是新的开始”健康教育：“出院不是终点，而是新的开始”肺栓塞患者出院后3个月内复发风险最高，健康教育必须“细到每一个动作”。我习惯用“一图一表一卡”：“一图”：下肢静脉回流示意图，教患者做踝泵运动（勾脚→伸脚→环绕，每个动作保持5秒，20次/组，3组/日）；“一表”：抗凝药物服用记录表（日期、时间、剂量、是否漏服、出血症状），要求患者拍照发家属群；“一卡”：急救联系卡（科室电话、主治医生电话、紧急情况处理流程：“突发胸痛/呼吸困难→立即停止活动→吸氧→拨打120”）。对王女士，我们重点强调：健康教育：“出院不是终点，而是新的开始”用药：华法林需固定时间服用（晚8点），避免与菠菜、西兰花（高维生素K）同服，每1-2周查INR；01生活：戒烟（尼古丁会收缩血管），控制体重（BMI目标＜24），长途旅行每1小时活动下肢；02预警：“如果出现牙龈出血不止、解黑便、头痛得像要炸开，必须马上来医院！”0308总结总结回想起王女士出院时的场景：她拉着我的手说：“护士，我现在每天都做踝泵运动，连买