外科基本技能图谱：术前风险评估课件

一、前言演讲人2025-12-15目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：术前风险评估课件01前言ONE前言站在护士站的落地窗前，看着手术室的指示灯明灭交替，我总会想起带教时老师说过的那句话：“外科手术像一场战役，术前风险评估就是‘排兵布阵’的地图——你对风险了解得越透彻，患者的安全线就越牢固。”作为外科护理的“前哨”，术前风险评估绝非简单的“填表打钩”。它是连接患者生理、心理、社会状态与手术安全的桥梁，是预防术后并发症的第一道防线，更是体现“以患者为中心”护理理念的核心环节。这些年在普外科、骨科、胸外科轮转，我见过因忽视营养风险导致切口愈合延迟的患者，也遇过因未识别心理焦虑而术中血压骤升的案例。正是这些真实的教训让我明白：术前风险评估不仅需要扎实的专业知识，更需要“把患者当家人”的共情力——我们评估的不是一堆数据，而是一个有血有肉、带着恐惧与期待走向手术台的人。今天，我想用一个真实的病例串起整个术前风险评估的逻辑链，和大家聊聊“如何像侦探一样抽丝剥茧，为患者织密安全网”。02病例介绍ONE病例介绍上个月我管过的王阿姨，是个典型的“术前风险评估教学案例”。68岁，因“反复腹痛伴排便习惯改变3月”入院，肠镜提示升结肠占位，病理确诊中分化腺癌，拟行“腹腔镜下右半结肠切除术”。初见王阿姨时，她坐在床边搓着衣角，老伴儿攥着病历本的手微微发抖。“护士，这手术风险大吗？”第一句话就带着颤音。我快速扫了眼病历：既往有2型糖尿病史10年（口服二甲双胍，空腹血糖波动在7-9mmol/L），高血压病史5年（规律服用氨氯地平，血压130-150/80-95mmHg），慢性支气管炎病史（冬季偶有咳嗽，无活动后气促）；身高158cm，体重48kg，BMI19.2，近3月体重下降约5kg（自述“吃不下，肚子胀”）；文化程度初中，退休工人，家庭支持系统良好（子女均在本地，每日轮流陪护）。病例介绍这个病例几乎涵盖了术前风险评估的核心维度：基础疾病控制、营养状态、心理状态、呼吸功能储备、手术类型（腹腔镜虽微创，但涉及肠道吻合）……接下来，我将以王阿姨为例，展开整个评估过程。03护理评估ONE护理评估护理评估是术前风险评估的“基石”，需要从“生理-心理-社会”多维度切入，我习惯用“望、问、查、析”四步法。：望——观察体表与行为线索王阿姨进门时扶着腰，步态缓慢，不是因为疼痛，而是“没力气”；皮肤干燥，指甲苍白，眼睑结膜略苍白（提示贫血可能）；腹部可见陈旧性阑尾手术瘢痕（增加腹腔粘连风险）；双下肢无水肿，但腓肠肌萎缩（肌肉量减少）。这些细节都在“说话”——她可能存在营养不良、肌肉减少症。第二步：问——结构化访谈获取信息我带着自制的《术前评估访谈表》坐下来：“阿姨，咱们聊聊最近的吃饭情况？”“一顿能吃多少？肉蛋能吃吗？”“晚上睡觉能平躺吗？有没有憋醒过？”“您最担心手术哪方面？是疼痛？恢复？还是……”营养相关：近3月食欲减退，主食从1碗减到小半碗，肉类基本不吃，以粥和咸菜为主；每日蛋白质摄入＜30g（远低于60g的最低需求）；：望——观察体表与行为线索呼吸功能：爬2层楼会喘气（提示心肺储备可能不足）；冬季咳嗽时咳白痰，无黄痰或发热；心理状态：“怕上了手术台醒不过来”“听说肠子切了要挂粪袋”（对造口的误解是主要焦虑源）；用药史：二甲双胍规律服用，但近1周因“胃不舒服”自行停药（增加术中高血糖风险）；氨氯地平每日1片，血压自测最高158/98mmHg（控制未达标）。第三步：查——结合客观指标验证实验室检查：血红蛋白102g/L（轻度贫血），白蛋白32g/L（低于35g/L的正常下限），前白蛋白180mg/L（提示近期营养摄入不足）；空腹血糖8.7mmol/L（未达标）；：望——观察体表与行为线索功能评估：6分钟步行试验走了320米（正常＞400米，提示心肺储备下降）；握力测试（优势手）18kg（女性正常≥20kg，提示肌肉力量不足）；风险量表：MUST营养风险评估（MalnutritionUniversalScreeningTool）评分2分（存在中风险）；ASA分级（美国麻醉医师协会分级）Ⅱ级（有轻度系统性疾病）。第四步：析——整合信息识别风险点综合来看，王阿姨的术前风险集中在：①营养风险（低白蛋白、肌肉减少）→影响切口愈合、吻合口瘘；②血糖控制不佳→增加感染、愈合延迟风险；③心肺储备不足→术后肺部感染、深静脉血栓风险；④焦虑→影响睡眠、血压，增加术中应激反应；⑤对造口的认知偏差→术后依从性差。04护理诊断ONE护理诊断0504020301护理诊断是对评估结果的“精准定位”，需要用NANDA（北美护理诊断协会）标准术语，同时贴合患者个体需求。结合王阿姨的情况，我们列出以下核心诊断：焦虑与担心手术预后、造口相关知识缺乏有关（证据：主诉“睡不着”“总心慌”，家属反映其夜间频繁翻身）；营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲减退、蛋白质摄入不足有关（证据：白蛋白32g/L，前白蛋白降低，体重3月下降5kg）；潜在并发症：高血糖/低血糖与糖尿病病史、围手术期禁食、药物调整有关；活动无耐力与肌肉量减少、心肺储备下降有关（证据：6分钟步行320米，握力18kg）；护理诊断知识缺乏（特定的）与造口相关知识、术前准备注意事项未知有关（证据：“切肠子是不是要挂粪袋？能摘吗？”）。这些诊断不是孤立的，比如焦虑会加重食欲减退，营养不足又会削弱患者应对手术应激的能力，形成“风险闭环”。05护理目标与措施ONE护理目标与措施护理目标是“我们要把患者从当前状态带到哪里”，措施则是“如何一步步实现目标”。目标需具体、可测量、有时限，措施要个体化、可操作。目标1：患者焦虑程度减轻（SAS焦虑自评量表评分＜50分），术前1日能安静入睡＞6小时措施：①认知干预：用解剖图+造口模型演示手术过程，明确“您的肿瘤位置在升结肠，术后不需要永久造口”（纠正关键误解）；②情感支持：每日晨间护理时留出10分钟“聊天时间”，倾听她对过往的回忆（比如“阿姨以前做过最骄傲的事是什么？”），建立信任；③放松训练：指导腹式呼吸（吸气4秒-屏息2秒-呼气6秒），术前晚播放轻音乐助眠；④家属参与：教会老伴儿“握手法”——当王阿姨紧张时，握住她的手顺时针轻揉虎口，传递安全感。护理目标与措施目标2：术前3日血清白蛋白≥35g/L，前白蛋白≥200mg/L措施：①营养评估：联合营养科制定“3+3”方案（3餐正餐+3次加餐），正餐以鱼泥、豆腐、蒸蛋等优质蛋白为主（每日蛋白质目标60g），加餐选择酸奶、营养奶粉（含ω-3脂肪酸）；②药物辅助：经口摄入不足部分，经医生评估后予肠内营养剂（瑞代）500ml/d，分次口服；③监测：每日记录饮食日记，3日复查白蛋白、前白蛋白。目标3：术前空腹血糖控制在6-8mmol/L，餐后2小时≤10mmol/L措施：①用药管理：与医生沟通后，恢复二甲双胍（0.5gtid），加用阿卡波糖（50mgtid随第一口饭嚼服）；②血糖监测：每日测7次血糖（空腹+三餐前后+睡前），绘制血糖曲线；③饮食配合：告知“手术前1日晚8点禁食，但可以喝清流质到12点”（避免长时间禁食导致低血糖）。护理目标与措施目标4：术前3日6分钟步行距离≥350米，握力≥20kg措施：①床上训练：术后早期活动是预防并发症的关键，术前教会“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每组20次，每日5组）、“深呼吸训练”（用呼吸训练器，每日3次，每次10分钟）；②渐进式活动：从床边坐→扶床走→走廊慢走，每日增加50米，家属陪同以防跌倒；③营养支持：肌肉合成需要蛋白质，同步落实目标2的措施。目标5：患者能复述造口相关知识（位置、护理要点）及术前准备注意事项（禁食时间、肠道准备）措施：①图文教育：制作“术前准备小手册”，用漫画标注“明早6点喝泻药，2小时内喝完2000ml温水”“手术当天不能戴假牙、首饰”；②回授法：提问“阿姨，明天早上几点开始喝泻药？喝多少？”“如果喝药后吐了怎么办？”（正确回答：联系护士补服）；③同伴支持：请本科室一位术后恢复良好的患者来分享“我当时也担心造口，结果根本不用……”，用“过来人”的经验增强信心。护理目标与措施这些措施不是“纸上谈兵”。比如王阿姨刚开始抗拒喝肠内营养剂，说“像喝药一样难受”，我就陪她一起尝，发现确实味道偏甜，于是建议“兑点温水，当奶茶喝”；她担心泻药喝不完，我就把2000ml分成4杯，每杯500ml，标上时间“8:00-8:30喝第一杯，8:30-9:00第二杯……”，用具体的“小目标”降低心理压力。06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理术前风险评估的终极目标是“预见风险，提前干预”。结合王阿姨的手术类型（结肠切除+吻合）和风险点，我们重点关注以下并发症：深静脉血栓（DVT）风险因素：年龄＞60岁、术后卧床、肿瘤高凝状态、肌肉量减少（血流缓慢）；01观察要点：术后每2小时触摸双下肢皮肤温度（患侧可能增温），观察肿胀（髌骨上15cm/下10cm周径差＞2cm），询问“小腿肚子有没有抽痛感”；02护理：术前教会踝泵运动（术后6小时开始），术后使用间歇充气加压装置（IPC），低分子肝素4000IUqd皮下注射（医生评估无出血风险后）。03肺部感染风险因素：慢性支气管炎史、术后疼痛不敢咳嗽、心肺储备不足；观察要点：术后监测体温（＞38.5℃警惕感染）、呼吸频率（＞24次/分）、痰液性状（黄脓痰提示感染）；护理：术前教会“有效咳嗽”（深吸气→屏气2秒→用力咳2-3声），术后用枕头按压切口减轻疼痛，雾化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）稀释痰液，每日拍背（从下往上、由外向内）3次。吻合口瘘风险因素：低白蛋白（＜35g/L增加吻合口瘘风险4倍）、糖尿病（影响组织修复）；观察要点：术后3-7天是高发期，注意有无发热、腹痛、腹腔引流液增多（＞100ml/d）、引流液性状（浑浊、带粪渣）；护理：保持腹腔引流管通畅（避免打折、受压），记录24小时引流量；术后早期（24-48小时）严格禁食，待肛门排气后逐步过渡到流质→半流质，避免过早进食增加肠道负担。这些观察不是“机械记录”，而是需要“动态思考”。比如王阿姨术后第3天，我发现她的腹腔引流液突然从50ml增至80ml，颜色变浑浊，立即汇报医生，结合复查CT提示“吻合口周围少量渗出”，及时调整为“全肠外营养+生长抑素”，最终避免了吻合口瘘的发生。07健康教育ONE健康教育健康教育是术前风险评估的“延伸”，需要“以患者能理解的语言”传递关键信息，我常说：“要把‘专业术语’翻译成‘生活语言’。”术前教育（入院-手术前1日）饮食：“您现在要多吃‘长力气’的食物，比如鱼、鸡蛋、豆腐，就像手机充电一样，充得越满，手术‘电量’越足。”肠道准备：“明天喝的泻药是‘肠道清洁工’，拉到像清水一样，医生在肚子里才能看得清楚，减少感染风险。”体位训练：“术后6小时要去枕平卧，您现在可以试试躺20分钟，习惯一下，避免术后脖子酸。”术中配合（手术当天）“进手术室前会给您打‘小睡针’，睡一觉就做完了，有任何不舒服（比如冷、憋）都可以告诉麻醉师。”“身上的各种管子（尿管、引流管）是‘哨兵’，帮我们观察恢复情况，不要自己拔哦。”术后教育（返回病房-出院）活动：“术后早下床，就像机器要开机，越早动，肠子越通气，肚子越不胀。”血糖：“现在不能吃甜的，但可以吃西红柿、黄瓜，血糖稳了，伤口才长得快。”随访：“出院后2周来复查，带好血糖本、饮食日记，我们一起看看‘充电效果’。”王阿姨出院时，拉着我的手说：“以前觉得护士就是打针发药，现在才知道，你们比我们还操心。”这句话让我明白：健康教育的最高境界，是让患者从“被动接受”变成“主动参与”，真正成为自己健康的“第一责任人”。08总结ONE总结站在王阿姨出院的病房里，看着整理好的床单位，我想起评估单上的每一个勾、每一条备注——那不是冰冷的记录，而是我们与患者共同对