2025年度护理部副主任述职报告

汇报人:XXXX2025年12月27日护理部2025年度护理部副副主任述职报告CONTENTS目录01

年度工作概述02

护理质量管理体系建设03

护理团队建设与人才培养04

护理安全与风险防控CONTENTS目录05

优质护理服务深化06

医院感染控制管理07

存在问题与改进措施08

未来工作展望年度工作概述01年度工作指导思想与目标

指导思想以“以患者为中心，以质量为核心”为指导思想，围绕医院“提升医疗服务水平，打造区域医疗品牌”的整体战略，强化护理质量管理、人才培养、安全防控及服务创新，推动护理工作规范化、科学化、专业化发展。

核心目标1.护理质量：核心制度落实率100%，护理不良事件发生率较去年下降20%；2.服务提升：患者满意度达到96%以上；3.人才建设：培养专科护士5名，护士“三基”考核合格率100%；4.安全管理：重点环节风险评估覆盖率100%，应急预案演练参与率100%。

工作思路紧扣“质量、安全、服务、发展”主线，通过完善三级质控体系、优化人力资源配置、深化优质护理服务、推进信息化建设及加强科研教学协同，实现护理工作持续改进与学科内涵提升。履职核心职责与工作思路完善护理管理体系修订《护理核心制度》《专科护理技术操作规范》等12项制度文件，构建“护理部—科室质控小组—责任护士”三级质控体系，全年累计督查48次，推动质量问题整改率提升至95%。加强护理质量与安全管理重点监控危重患者护理、围手术期护理、用药安全等重点环节，运用PDCA工具开展“住院患者跌倒率降低”等专项改善项目，使跌倒发生率较去年下降20%；完善不良事件上报机制，全年主动上报护理不良事件86例，同类事件重复发生率下降18%。优化护理人力资源配置推行“以患者为中心、以需求为导向”的弹性排班模式，在手术高峰期、夜间及节假日动态调整人力，全年科室间人力支援累计120人次；分层制定培训计划，开展新入职护士规范化培训、N3及以上护士专科进阶培训，护士“三基”考核合格率保持100%。深化优质护理服务内涵在老年科、产科试点“医护一体化+延续性护理”模式，全年延续护理服务200人次，患者出院后30天再入院率下降15%；建立“护理服务满意度实时评价”机制，全年满意度达96%，服务投诉量较去年减少25%。推动护理学科发展选拔培养专科护士5名，组建护理创新小组3个；全年立项院级护理科研课题3项、市级课题1项，发表核心期刊论文5篇，2项护理创新发明获实用新型专利；承担院校护理实习生带教任务80人次，带教老师考核优秀率达85%。年度工作总体成效概览

护理质量与安全持续提升全年实现输液反应“零”突破，查堵药品及一次性物品质量漏洞41例；护理不良事件发生率较去年下降20%，患者跌倒发生率下降20%，确保患者就医安全。

护理服务满意度显著提高深化优质护理服务，患者满意度达97.03%，收到患者表扬信多封；通过健康教育、事迹报告会等形式展现护理人员爱心奉献，获得市级领导及同行赞誉。

护理团队建设成效突出完成5名副护士长转正、3名提升为病区副护士长；选送护士长参加省级以上培训，护理人员“三基”考核合格率100%，专科护士培养取得进展。

护理管理与学科发展稳步推进完善护理三级质控体系，护理文书书写合格率达96.3%；成功迎接市卫生局年度质控大检查，总分96.7分，名列全市榜首，护理工作得到上级充分肯定。护理质量管理体系建设02护理质量控制体系完善健全三级质控网络

构建"护理部-科室质控小组-责任护士"三级质控体系，明确各级职责。全年累计开展护理质量督查48次，发布整改通报12期，推动质量问题整改率提升至95%。细化质量标准与制度

结合最新评审标准与专科指南，修订《护理核心制度》《专科护理技术操作规范》等12项制度文件，细化围手术期、重症监护等领域质量标准，确保护理行为全流程合规可控。强化重点环节质量管控

加强对危重患者护理、用药安全、输血管理、手术安全核对等重点环节的监控。运用PDCA、根因分析工具，开展"住院患者跌倒率降低"等专项改善项目，使跌倒发生率较去年下降20%。完善不良事件管理机制

推行"非惩罚性"不良事件上报机制，全年主动上报护理不良事件86例，通过事件复盘与流程优化，制定预防措施15项，同类事件重复发生率下降18%。核心制度执行与督查机制

核心制度落实强化重点加强查对制度、执行医嘱制度、交接班制度、护理质量缺陷登记报告制度、分级护理制度五项核心制度的执行。通过现场抽查、实地医嘱查对和交接，确保制度落地。

不良事件管理与改进完善“非惩罚性”不良事件上报机制，全年主动上报护理不良事件86例，通过事件复盘与流程优化，制定预防措施15项，同类事件重复发生率下降18%。

三级质控体系构建构建“护理部—科室质控小组—责任护士”三级质控体系，按月开展护理文书、院感防控、急救药品管理等专项督查，全年累计督查48次，发布整改通报12期，推动质量问题整改率提升至95%。

重点环节质量监控加强对手术患者交接、输血、用药、跌倒、压疮等重点环节管理，制定相应管理制度和应急预案。运用PDCA、根因分析工具，针对跌倒等高发不良事件开展专项改善项目，使跌倒发生率较去年下降20%。护理质量持续改进成效

01护理不良事件发生率显著下降完善非惩罚性不良事件上报机制，全年主动上报护理不良事件86例，通过根因分析与流程优化，同类事件重复发生率较去年下降18%，其中给药错误和跌倒等重点不良事件下降20%。

02护理质量指标达标率提升严格执行护理核心制度，护理文书书写合格率达96.3%，急救物品完好率100%，重点环节（如危重患者护理、围手术期护理）质量达标率均保持在95%以上，成功迎接市卫生局年度质控大检查，总分96.7分位列全市榜首。

03患者满意度稳步提高深化优质护理服务内涵，开展人文关怀培训，通过实时评价机制收集患者反馈，全年患者满意度达97.03%，较去年提升2个百分点，收到患者表扬信X封，护理服务投诉量减少25%。

04医院感染控制效果显著加强院感知识培训与考核，修订完善消毒隔离制度，严格执行无菌操作规范，全年医院感染发生率控制在较低水平，重点科室（手术室、产房）医院感染率≤X%，杜绝医院感染暴发流行。护理文书规范化管理完善文书书写规范与标准组织学习《护理文书书写规范》，结合医院实际修订12项专科护理记录标准，统一书写格式与要求，确保记录客观、真实、完整。强化文书质量三级质控建立“责任护士-科室质控小组-护理部”三级质控体系，每月抽查病历480份，重点督查危重、手术患者记录，全年文书合格率达96.3%。推广信息化文书管理系统上线护理电子病历质控系统，实现实时审核与缺陷提醒，移动护理PDA扫码执行率达95%，患者身份识别错误率降为0，提升文书录入效率与准确性。定期开展文书质量点评与培训每季度组织全院护理文书质量交叉点评会，选取典型案例分析共性问题，开展专项培训6次，培训覆盖率100%，促进文书质量持续改进。护理团队建设与人才培养03护理人力资源优化配置

人员结构优化与梯队建设本年度新增护士[X]名，全院护理人员总数达[X]名，形成副主任护师[X]名、主管护师[X]名、护师[X]名、护士[X]名的合理梯队结构，满足临床各层级护理需求。

弹性排班与动态调配机制推行以患者需求为导向的弹性排班模式，在手术高峰期、夜间及节假日动态调整人力，全年科室间人力支援累计120人次，有效缓解临床人力紧张，保障重点时段护理安全。

分层培训与考核体系分层制定培训计划，开展新入职护士规范化培训、N3及以上护士专科进阶培训，全年累计培训600学时；组织理论考核4次、操作考核6次，护士“三基”考核合格率保持100%，专科操作合格率提升至92%。

人性化管理与激励机制关注护理人员个人需求，对家庭有特殊情况、健康状况差及待产哺乳期护士给予班次照顾；完善绩效考核制度，将护理质量、工作量、患者满意度纳入考核，调动护理人员工作积极性与主动性。分层级培训体系实施01新入职护士规范化培训针对新入职护士，开展涵盖基础护理技能、规章制度、医院感染控制等内容的系统化岗前培训，培训覆盖率达100%，考核合格率98%以上，帮助其快速适应临床工作。02低年资护士技能强化对N0-N1级低年资护士，重点强化"三基"训练及专科护理操作，每月组织理论及操作考核，全年累计培训600学时，操作合格率提升至92%，提升应急处置能力。03高年资护士专科进阶培养为N3及以上高年资护士提供专科护士培训，选拔培养伤口造口、血液净化等方向专科护士5名，鼓励参与多学科协作团队，2名护士在省级护理技能竞赛中获奖。04护理管理者领导力提升针对护士长及护理骨干，开展管理理论、质量控制、团队建设等领导力培训，选送护士长参加省卫生厅组织的中医护理适宜技术、手术室规范管理等培训班，提升管理水平。护士长管理能力提升计划

分层管理培训体系构建针对新任职护士长开展管理理论基础培训，内容涵盖护理质量控制、人力资源调配等核心模块；对资深护士长重点强化领导力与创新管理能力培养，全年计划组织专题培训班4期，覆盖全院护士长。

实践带教与考核机制完善实施"导师制"带教，由护理部副主任及优秀资深护士长担任导师，通过一对一指导、参与科室管理实践等方式提升新护士长实战能力。每季度开展管理能力考核评议，考核结果作为晋升及评优重要依据，本年度计划完成5名副护士长转正考核。

管理工具应用能力强化推广PDCA、根因分析等质量管理工具，要求护士长主导至少1项科室质量改进项目。组织质量管理工具应用工作坊2次，指导护士长运用数据统计方法分析护理质量指标，提升问题解决能力，目标使科室护理不良事件整改率达95%以上。

外出交流与经验分享平台搭建每年选派2-3名骨干护士长参加省级以上护理管理高级研修班，学习先进管理经验。定期举办护士长管理经验分享会，围绕"弹性排班优化""科室成本管控"等主题开展研讨，促进管理经验内化与应用，本年度已安排赴上级医院参观学习3批次。专科护士培养与梯队建设专科护士培养计划实施选拔培养专科护士5名，涵盖伤口造口、血液净化等方向，通过系统培训与考核，提升专科护理水平，为患者提供更专业的护理服务。分层培训体系构建制定分层培训计划，开展新入职护士规范化培训、N3及以上护士专科进阶培训，全年累计培训600学时，护士“三基”考核合格率保持100%。护理人才梯队优化形成合理的护理人才梯队结构，现有副主任护师[X]名，主管护师[X]名，护师[X]名，护士[X]名，通过传帮带机制，促进不同层级护士共同成长。专科护理小组建设组建护理创新小组3个，鼓励护士参与多学科协作（MDT）团队，2名护士在省级护理技能竞赛中获奖，提升护理团队整体专业能力与竞争力。护理安全与风险防控04护理不良事件管理与分析

不良事件上报与处理机制完善非惩罚性不良事件上报机制，全年主动上报护理不良事件86例，其中严重不良事件3例。对上报事件及时复盘，制定预防措施15项，同类事件重复发生率下降18%。

重点环节风险管控成效针对跌倒、导管滑脱等高发不良事件开展专项改善，通过优化风险评估流程、增设防跌倒宣教卡等措施，住院患者跌倒率较去年下降20%，导管滑脱发生率降低15%。

典型案例分析与改进组织召开护理质量缺陷讨论会4次，对分级护理制度执行不严、护理文书记录不真实等典型案例进行根源分析，推动相关制度修订与全员警示教育，护理缺陷整改率提升至95%。

应急演练与能力提升开展批量伤员救治、突发公共卫生事件等应急预案演练4次，培训覆盖率100%。重点科室护士应急处置流程掌握率达98%，确保不良事件发生时能快速响应、妥善处理。重点环节安全管理措施完善不良事件上报与分析机制建立非惩罚性不良事件上报制度，全年主动上报护理不良事件86例，开展缺陷文化分享，通过根因分析制定预防措施15项，同类事件重复发生率下降18%。强化重点人群与环节监管针对高龄、术后、认知障碍等重点患者实施动态风险评估，重点患者护理措施落实率达98%以上；加强围手术期、输血、用药等高风险环节管理，全年查堵药品质量漏洞12例、一次性物品质量漏洞29例。规范护理操作流程与核对制度修订完善《护理核心制度》《专科护理技术操作规范》等12项制度，严格执行一日三查二签字一审核的医嘱查对流程，设计新的医嘱查对登记表，确保护理操作全流程合规可控。加强应急预案演练与培训组织全院护理人员开展批量伤员救治、突发公共卫生事件等应急预案演练4次，培训覆盖率100%，提升护理人员应急处置能力，确保紧急情况下护理工作有序开展。应急预案演练与应急能力提升多场景应急演练组织实施全年组织开展批量伤员救治、突发公共卫生事件、火灾应急疏散等场景应急预案演练4次，培训覆盖率达100%，提升护理团队协同处置能力。重点科室专项应急培训针对急诊、重症监护病房、手术室等高风险科室，开展专项应急技能培训，如CPR配合及除颤仪使用培训，确保医护人员熟练掌握关键急救技能。应急处置能力评估与改进通过演练复盘与效果评估，优化应急预案15项，完善应急处置流程，提升护理人员在突发事件中的快速响应和规范处置能力，保障患者生命安全。患者安全目标落实情况

不良事件管理成效完善非惩罚性不良事件上报机制，全年主动上报护理不良事件86例，通过复盘分析制定预防措施15项，同类事件重复发生率下降18%。

重点环节风险防控加强手术患者交接、输血、用药、跌倒、压疮等重点环节管理，优化风险评估流程，重点患者护理措施落实率达98%以上，跌倒发生率较去年下降20%。

应急预案演练开展组织全院护理人员开展批量伤员救治、突发公共卫生事件等应急预案演练4次，培训覆盖率100%，提升护理人员应急处置能力。

安全文化建设推进建立不良事件信息系统，每月汇总分析不良事件原因并跟踪整改效果；开展安全警示教育和案例讨论，强化全员安全意识，护理不良事件发生率较去年同期下降[X]%。优质护理服务深化05优质护理服务内涵拓展

深化责任制整体护理全面落实护士分管床位制度，责任护士对患者从入院到出院提供全程、连续、个性化的整体护理服务，强化病情观察与健康指导。

推广专科特色护理服务鼓励各专科开展具有专业特色的护理项目，如伤口造口护理、糖尿病护理、疼痛管理等，满足患者多样化、专业化的护理需求。

延伸延续性护理服务通过电话随访、家庭访视、线上咨询等方式，为出院患者提供康复指导、用药提醒、并发症预防等延续性护理服务，提升患者出院后生活质量。

加强人文关怀与心理疏导注重患者心理需求，开展心理护理评估与干预，通过沟通交流、健康教育、情感支持等方式，缓解患者焦虑、恐惧等不良情绪，构建和谐护患关系。护患沟通技巧与人文关怀

强化人文素养培训，提升沟通效能组织学习《护理需要情商》等专题内容，明确情商对护患沟通效果的直接影响。通过情景模拟、案例分析等方式，提升护理人员共情能力与沟通技巧，确保沟通既有形式更有实效。

规范沟通流程，落实告知义务严格执行入院介绍、疾病咨询、检查治疗目的及用药注意事项等告知程序。针对特殊情况如乙肝病毒携带母亲哺育问题等，增加专项告知内容，保障患者知情权，减少误解。

创新健康宣教形式，满足患者需求在护士站为患者准备健康知识宣传单，传播医学知识与自我保健意识。结合专科特点，通过一对一指导、小组讲座等形式，开展术前术后访视及出院指导，提升患者健康管理能力。

关注心理需求，提供个性化关怀坚持“以病人为中心”，重视患者心理状态评估与疏导。对重症、肿瘤等特殊患者，通过鼓励、倾听、陪伴等方式，缓解其焦虑与恐惧，帮助建立战胜疾病的信心，提升就医体验。患者满意度调查与改进满意度调查实施概况全年发放住院病人满意度调查表104份，满意度达97.03%；通过出院随访、病房二维码等多渠道收集反馈，实时了解患者需求与意见。调查结果分析与反馈针对服务态度、健康教育、环境管理等维度进行数据统计，重点关注差评事件，召开专题分析会查找根源，形成《满意度问题整改清单》。改进措施与成效优化入院介绍、术前术后访视流程，制作健康宣教手册；整改针灸科环境问题，杜绝尿垫随处晾晒现象；患者对护理服务的投诉量同比下降25%。持续改进机制建立建立“满意度-整改-追踪-再评估”闭环管理模式，将患者反馈纳入科室绩效考核，定期开展“优质护理服务示范病房”评选，推动服务质量螺旋上升。延续性护理服务开展成效

出院患者再入院率显著下降在老年科、产科试点“医护一体化+延续性护理”模式，为出院患者提供居家护理指导、复诊提醒等服务，全年延续护理服务200人次，患者出院后30天再入院率下降15%。

患者满意度持续提升建立“护理服务满意度实时评价”机制，通过病房二维码、出院随访等渠道收集患者反馈，全年满意度达96%。针对差评事件开展“一对一”沟通与整改，服务投诉量较去年减少25%。

健康宣教覆盖面不断扩大护士站为患者准备健康知识宣传单传播医学知识，提高群众自我保健意识；针对常见病种制定健康宣教计划，通过延续护理服务将健康教育延伸至家庭，提升患者健康管理能力。医院感染控制管理06院感知识培训与考核

年度培训计划制定与实施围绕医院感染管理重点，制定涵盖无菌技术、消毒隔离、职业暴露防护等内容的年度培训计划，全年组织院感知识专题讲座及技能操作培训12次，培训覆盖率达100%。

分层级考核机制建立针对不同年资护理人员实施分层考核，包括理论知识笔试与实际操作考核，全年共组织考核4次，参与人数860人次，考核合格率为98.5%，较去年提升2个百分点。

重点部门专项培训对手术室、供应室、ICU等高风险部门开展专项院感知识与技能培训，如手术室规范管理、供应室锅炉操作流程等，培训后专项考核合格率达100%。

培训效果持续改进通过培训后问卷调查及日常工作督查，收集反馈意见，调整培训内容与方式，强化薄弱环节培训，确保院感知识有效转化为实践操作能力，降低医院感染发生率。消毒隔离制度执行督查制度修订与完善重新修订《手术室医院感染控制对策》《产房医院感染控制对策》等专项制度，明确操作流程与质量标准，确保制度时效性与可操作性。日常监督检查机制建立定期与不定期检查相结合的监督机制，重点督查无菌操作原则、消毒灭菌流程执行情况，全年累计开展全院性院感控制检查48次，发布整改通报12期。感染知识培训考核组织全院护理人员进行医院感染知识专项培训并考核，培训覆盖率达100%，考核合格率98%以上，强化护理人员院感防控意识与技能。问题整改与效果追踪对检查中发现的问题及时反馈，督促科室制定整改措施并跟踪落实，确保问题整改率达95%以上，有效减少医院感染发生风险。多重耐药菌防控措施落实

完善制度与流程规