病案信息科主任年度工作报告

汇报人:XXXX2025年12月25日病案信息科主任年度工作报告PPTCONTENTS目录01

年度工作概述02

2025年病案质量管理工作03

数据统计与分析应用成果04

信息化建设与系统升级进展CONTENTS目录05

团队建设与专业能力提升06

现存问题与挑战分析07

2026年重点工作计划08

总结与展望年度工作概述01科室定位与年度核心目标

01科室职能定位病案信息科是医院医疗质量安全的基础保障部门，承担病案质量管理、医疗数据统计分析、信息化系统建设与维护、以及病案信息服务等核心职能，为医院管理决策、临床科研、医保支付和医患权益保障提供关键支撑。

022025年度核心工作目标围绕医院整体发展战略，2025年病案信息科以提升病案质量管理精细化、推动数据价值深度挖掘、强化信息化赋能应用、建设专业化人才队伍为核心目标，致力于成为医院高质量发展的数据基石与服务枢纽。

03关键绩效指标（KPIs）设定2025年重点考核指标包括：病历书写合格率达到95%，病案首页主要诊断编码准确率提升至98%，DRG入组准确率同比提高，电子病案系统升级完成并稳定运行，全年组织专业培训不少于6次。2025年关键工作指标达成概览病案质量管理指标全年共收集病案资料3000余份，病历书写合格率达到95%，较往年稳步提升，为医疗质量安全提供基础保障。信息化建设进展指标完成病案管理系统升级，提升了系统稳定性与操作便捷性，病案录入、查询和统计效率显著提高，保障数据及时性与准确性。团队建设培训指标全年组织6次专业培训，涵盖病历书写规范、病案管理新政策及信息系统操作等内容，团队专业素养和整体工作效率得到增强。数据统计分析成果完成医院各科室病案数据汇总与分析，形成年度统计报告，重点关注住院及手术病人流行病学特征，为医院决策提供可靠依据。2025年病案质量管理工作02质控体系构建与执行情况三级质控与专项督查体系

围绕“准确、完整、合规”目标，构建“三级质控+专项督查”体系。修订《病案质量考核细则》，细化首页填写、编码规则、归档时效等20项考核指标，将DRG分组相关指标纳入质控重点。质控审核与问题整改

实行“编码员-质控员-科主任”三级审核，对出院病历逐份开展编码准确性校验，全年完成出院病历质控3000余份，反馈并整改编码错误、首页填写疏漏等问题数百项。质控反馈与持续改进机制

定期汇总分析质控中发现的共性与个性问题，形成月度、季度质控分析报告，向医院质控部门及各临床科室反馈。组织专题讨论，制定改进措施，跟踪改进效果，形成PDCA循环。重点科室与疑难病例质控

针对手术科室、肿瘤专科等重点科室开展专项质控，联合医务部对疑难复杂病例的病案进行多学科评议，全年组织病案质量专题研讨会6次，推动临床与病案管理的协同改进。病历书写合格率与缺陷整改成效

年度病历书写合格率2025年，病案室严格遵循国家和医院相关规定，全年共收集病案资料3000余份，病历书写合格率达到95%，较往年稳步提升，为医疗质量安全奠定了坚实基础。

缺陷病历整改情况通过定期质量检查，及时发现并纠正病历书写不规范情况，全年反馈并整改编码错误、首页填写疏漏等问题数百项，对不合格病案坚决退回并跟踪复查，确保问题整改到位。

重点科室专项质控成效针对手术科室、肿瘤专科等重点科室开展专项质控，联合医务部对疑难复杂病例进行多学科评议，全年组织病案质量专题研讨会6次，有效提升了重点科室病历书写规范性。

PDCA循环持续改进建立“检查-反馈-整改-复查”的PDCA循环机制，定期形成质控分析报告，向临床科室反馈共性与个性问题，促进病历质量持续改进，为医疗纠纷处理、医保审核等提供可靠依据。DRG/DIP相关首页数据质量提升核心指标完成情况2025年，病案首页主要诊断编码准确率提升至98%，DRG入组准确率同比提高5个百分点，为医保支付和医院管理提供了精准数据支撑。专项培训与宣传教育围绕DRG分组相关指标，联合临床科室开展“首页数据质量月”活动，通过案例讲解、现场答疑强化医师对主要诊断选择、手术操作编码的认知，提升首页填写规范性。质控体系构建与实施构建“三级质控+专项督查”体系，修订《病案质量考核细则》，细化首页填写、编码规则等20项考核指标，实行“编码员-质控员-科主任”三级审核，全年完成出院病历质控千余份。问题反馈与持续改进定期汇总分析质控中发现的首页填写疏漏、编码错误等问题，形成质控分析报告向临床科室反馈，针对反复出现的问题组织专题讨论，制定改进措施，形成PDCA循环促进首页数据质量持续提升。专项质控与多学科协作案例

手术科室专项质控：提升DRG入组精准度针对手术科室DRG入组难点，联合医务部开展专项质控，重点审核主要手术操作编码与临床诊断的匹配性。全年完成手术科室病历专项质控千余份，DRG入组准确率同比提高5个百分点，有效支撑医院医保支付与绩效评价。

肿瘤专科病案质量协同改进针对肿瘤患者病程长、并发症多的特点，组织肿瘤专科、病理科、编码员开展多学科病案质量研讨会6次。通过典型病例复盘，统一肿瘤分期、放化疗编码标准，使肿瘤病案首页主要诊断选择准确率提升至98%。

疑难复杂病例多学科评议机制建立“临床医师+编码员+DRG专家”会诊小组，对多并发症、罕见病等疑难病例实行联合评议。2025年共完成疑难病例会诊百余例，解决编码争议、首页填写疏漏等问题数百项，为医疗纠纷处理和科研数据利用提供可靠依据。数据统计与分析应用成果03病案数据汇总与科室分析报告01年度病案核心数据概览2025年全院出院人数达****人次，较去年增长**%；门诊总人次****人次，手术****台；归档病历****份，二日归档率**%，七日归档率**%，病床使用率**%。02DRG相关指标完成情况全年DRG入组总人次****人次，入组数***组；DRG时间指数为***，费用指数为***；病案首页主要诊断编码准确率达98%，DRG入组准确率同比提高5个百分点。03临床科室病案质量横向对比发布各科病历质量统计报表，涵盖病历书写合格率、首页缺陷率、编码错误率等20项考核指标；针对手术科室、肿瘤专科等重点科室开展专项质控，反馈并整改问题数百项。04数据驱动的质量改进建议基于多维度分析形成年度统计报告，重点关注住院病人及手术病人流行病学特征；为医院管理层提供医疗决策依据，为临床科室资源配置与质量改进提供针对性建议。流行病学特征与医疗质量改进支撑

住院患者流行病学特征分析通过对全年住院患者数据的汇总分析，明确了主要疾病谱构成、年龄分布、性别比例及区域来源等关键流行病学特征，为医院资源配置和重点疾病防控提供了数据基础。

手术情况及并发症监测重点关注手术患者数量、手术类型分布、术者资质及手术并发症发生率等指标，形成专项分析报告，为手术科室质量控制和技术提升提供了精准导向。

DRG/DIP相关指标分析与应用深入分析DRG入组准确率、时间指数、费用指数等核心指标，评估医疗服务效率与效益，为医保支付方式改革下的医院运营管理和医疗质量持续改进提供有力支撑。

为临床科室提供针对性改进建议基于多维度数据分析结果，向各临床科室反馈其在医疗质量、诊疗规范等方面存在的问题，并提供个性化、可操作的改进建议，促进科室医疗服务能力的提升。数据驱动的临床资源配置建议基于DRG入组数据的科室资源优化2025年DRG入组总人次较上年增长显著，入组数达***组。建议优先保障高权重DRG组对应科室的床位与医护配置，如手术科室、肿瘤专科，以匹配其较高的资源消耗需求。依据流行病学特征调整学科发展重点年度统计报告显示住院病人及手术病人流行病学特征，重点关注多发病、常见病种。建议加强对应专科的医护人员培训及设备投入，提升对高发疾病的诊疗能力与效率。结合手术量与并发症数据优化手术室管理全年手术室完成手术****台，四级手术、微创手术人数提升明显，手术患者并发症发生率在正常范围。建议根据手术量动态调整手术室排班，优化手术间利用率，并针对并发症数据加强围手术期管理资源配置。参考病床使用率与平均住院日调配床位资源病床使用率为**%，平均住院日12.6天。对病床使用率高、平均住院日较长的科室，可适当增加床位供给或优化流程以缩短住院日，提高床位周转率，缓解资源紧张状况。信息化建设与系统升级进展04病案管理系统升级与功能优化

系统稳定性与操作便捷性提升2025年完成病案管理系统升级，显著增强了系统运行的稳定性，优化了用户操作界面，提升了操作便捷性，有效减少了系统故障发生率。

病案录入与查询效率提高通过信息系统的完善，病案录入流程更加简化，查询响应速度明显加快，统计分析效率得到提升，为日常工作节省了大量时间。

数据及时性与准确性保障系统升级后，数据实时同步能力增强，确保了病案数据的及时性。同时，通过权限管理和数据校验机制，进一步保障了数据的准确性与安全性。

人员信息技术应用能力增强病案室组织工作人员参加系统操作专项培训，提升了团队对升级后信息技术的应用能力，确保新系统功能得到充分利用。电子病案归档率与操作效率提升

电子病案归档率达成情况2025年，病案室实现了出院病历电子归档率100%的目标，确保了病案资料的及时、完整归档，为后续的数据利用和管理奠定了坚实基础。

智能编码辅助系统应用成效本年度上线了智能编码辅助系统，通过AI算法对诊断、手术操作进行编码推荐，使编码效率提升40%，同时有效降低了人工编码失误率，保障了编码质量。

病案管理系统升级优化2025年完成了病案管理系统的升级工作，提升了系统的稳定性与操作便捷性，显著提高了病案的录入、查询和统计效率，工作人员的信息技术应用能力也同步增强。区域医疗协同与数据共享实践区域病案共享平台建设已与市卫健委及同级医院完成病案数据接口对接，成功搭建区域内电子病历共享调阅平台，实现了跨机构病案信息的互联互通。跨机构病案调阅服务成效通过区域病案共享平台，全年协助兄弟医院调阅病案数百份，为分级诊疗的落地提供了有力的数据支持，提升了区域医疗服务效率。数据共享安全机制探索在推进区域数据共享过程中，重点关注数据传输与访问的安全性，已着手优化区域病案共享平台，计划增加区块链存证功能，进一步保障数据共享安全。信息系统安全与数据隐私保护措施

信息系统安全防护体系构建严格执行病案管理信息系统权限分级管理，对不同岗位人员设置差异化操作权限，确保数据访问有据可查。定期对系统进行安全漏洞扫描和渗透测试，全年未发生重大信息系统安全事件，保障了病案管理系统的稳定运行。

病案数据保密制度落实组织全员签订《保密责任书》，强化病案管理廉洁风险点排查，明确病案数据泄露的追责机制。严格规范病案借阅、复印流程，实行“编码员-质控员-科主任”三级审核，全年无违规复印、数据泄露等事件发生。

患者隐私保护技术应用在提供病案复印、科研调阅等服务时，对患者敏感信息进行脱敏处理。利用区块链存证等技术优化区域病案共享平台，保障数据传输与存储过程中的患者隐私安全，提升数据共享的可信度与安全性。

安全与隐私保护培训教育将信息系统安全操作和数据隐私保护法律法规纳入年度培训计划，组织开展专题培训和案例警示教育，提升团队成员的安全意识和操作规范，筑牢病案信息安全防线。团队建设与专业能力提升05年度培训计划执行与覆盖范围

年度培训计划总体执行情况2025年病案信息科围绕病案质量管理、信息化系统操作、编码技能提升及服务规范等核心内容，共组织实施专业培训6次，计划完成率100%，有效提升了团队整体业务能力与服务水平。

培训内容与形式多样化培训内容涵盖《病历书写基本规范》解读、DRG/DIP相关编码规则、病案管理系统升级操作、服务礼仪与沟通技巧等；形式包括内部专题讲座、案例分析研讨会、外部专家授课及线上学习平台自学相结合。

团队培训覆盖与参与情况科室全员参与培训，参与率达100%。针对不同岗位需求，开展分层培训，如编码员重点强化ICD编码技能培训，质控人员侧重病历质控标准与方法学习，确保培训的精准性和实效性。

外部培训与学术交流拓展鼓励并支持科室人员参加省级以上病案管理学术会议、编码技能竞赛及专项培训班，1人获得省级“优秀编码员”称号，将先进经验与技术引入科室，促进知识更新与业务提升。编码技能竞赛与外部学术交流成果

省级编码技能竞赛获奖情况2025年组织编码员参加省级编码技能竞赛，1人荣获"优秀编码员"称号，展现了科室编码专业水平。

外部专业培训参与情况全年组织编码员参加上级部门举办的编码培训与学术交流共计6次，及时更新知识储备，掌握最新编码标准与规则。

外院先进编码技术引进应用通过外出学习，将外院全面的诊断编码技术带回医院，促进编码准确率提升，为医院统计、科研及医保支付提供可靠数据支持。分层培养与师徒制人才建设分层培养计划：精准提升专业能力针对编码员，开展ICD-11编码规则、DRG分组器操作等专项培训，组织参加省级编码技能竞赛，1人获“优秀编码员”称号；针对质控人员，强化病历书写规范与医疗法规培训，邀请司法专家讲解病案法律风险防控。师徒结对机制：加速新人成长进程推行“以老带新”师徒制，安排资深编码员与新人结对，通过案例实操、疑难病例讨论提升新人独立作业能力，全年培养出岗编码员3名，有效缓解人员压力。内外培训结合：拓宽团队知识视野全年组织6次内部专业培训，涵盖病历书写规范、新政策及信息系统操作；鼓励人员参加外部培训与学术交流，确保团队知识更新，提升应对复杂病案管理需求的能力。现存问题与挑战分析06质控精细化与AI技术应用缺口临床编码规则理解深度不足部分临床医师对DRG相关编码规则理解不透彻，疑难病例（如多并发症、罕见病）的编码准确性仍需依赖专家会诊，影响质控效率。人工审核模式效率瓶颈质控工作在一定程度上受限于人工审核模式，尤其在面对数量庞大的出院病历及复杂病例时，难以快速、全面地完成质控任务。信息化统计分析维度有限现有系统的统计分析模块仅覆盖基础维度，缺乏针对单病种质量分析、手术并发症追踪等深度应用功能，数据挖掘能力有待提升。区域共享安全审计机制待完善在推进区域病案共享的过程中，安全审计机制需进一步完善，以确保在实现数据共享便捷性的同时，保障患者隐私和数据安全。编码人员结构与复杂病例处理能力不足

高年资编码人员占比偏低团队中高年资编码员占比不足30%，在面对多并发症、罕见病等复杂病例时，编码准确性高度依赖专家会诊，影响整体质控效率。

复杂病例编码准确性有待提升部分临床医师对DRG相关编码规则理解不透彻，疑难病例（如多并发症、罕见病）的编码准确性仍需依赖专家会诊，增加了质控难度。

应急数据处理能力存在短板在应对突发公共卫生事件（如大规模疫情流调）时，病案快速检索、数据上报的应急能力因人员结构问题而有待提升。信息化深度应用与数据挖掘瓶颈

统计分析模块功能局限现有系统统计分析功能多停留在基础数据汇总层面，缺乏针对单病种质量、手术并发症追踪等深度分析模块，难以满足临床精细化管理需求。数据整合与共享难题区域病案共享平台虽已建立，但在数据传输安全审计、多源异构系统（如HIS、LIS）数据融合方面仍存在技术壁垒，影响数据利用效率。智能技术应用滞后AI辅助编码、智能质控机器人等新技术尚未全面普及，人工编码、质控压力大，制约了数据处理效率和准确性的进一步提升。历史数据迁移与标准化问题部分老旧病案数据格式不统一，电子化迁移过程中易出现信息丢失或失真，影响数据挖掘的完整性和可靠性，需投入专项资源进行梳理。2026年重点工作计划07病案质量提升目标与三级质控优化

2026年病案质量核心目标聚焦病历书写规范性与数据准确性，力争2026年病历书写合格率提升至98%，病案首页主要诊断编码准确率保持98%以上，DRG入组准确率进一步提高。

三级质控体系深化建设完善“编码员-质控员-科主任”三级审核机制，细化首页填写、编码规则、归档时效等20项考核指标，将DRG分组相关指标纳入质控重点，强化全流程质量监控。

专项质控与反馈改进机制针对手术科室、肿瘤专科等重点科室开展专项质控，每月汇总分析质控问题并形成报告，向临床科室反馈。组织“首页数据质量月”活动，通过案例讲解强化医师对诊断选择与编码的认知。

质控效率提升举措计划引入“AI质控机器人”，对出院病历进行72小时内智能筛查，自动识别编码错误、首页填写疏漏等问题，将人工质控重点转向疑难、高风险病例，提升整体质控效率。数据统计分析深化与季度报告机制

季度数据分析报告发布计划2026年计划每季度发布一次数据分析报告，内容将涵盖住院患者的流行病学特征、手术情况及并发症发生率等关键指标，为医院管理与临床科室提供及时的数据支持。

多维度数据挖掘与应用方向深化对病案数据的多维度分析，不仅关注传统的住院及手术病人流行病学特征，还将拓展至DRG入组准确性、单病种质量指标、手术并发症追踪等深度应用，助力医院精细化管理。

数据驱动的医疗决策支持体系通过对病案数据的系统分析，形成科学的数据分析结果，为医院管理层制定医疗决策提供可靠依据，并为各临床科室提供针对性的改进建议，促进医疗质量持续提升。智能病案系统建设与AI辅助编码引入电子病案系统升级与功能完善2025年完成病案管理系统升级，提升系统稳定性与操作便捷性，实现出院病历电子归档率100%，病案录入、查询和统计效率显著提高。AI辅助编码系统应用与成效引入智能编码辅助系统，通过AI算法对诊断、手术操作进行编码推荐，编码效率提升40%，同时降