（更新）成人VTE预防护理指南解读课件

成人住院患者静脉血栓栓塞症的预防护理（TCNAS28-2023）守护生命，预防为先目录第一章第二章第三章术语与定义基本预防措施机械预防方法目录第四章第五章第六章药物预防要点护理实施要求特殊注意事项术语与定义1.静脉血栓栓塞症(VTE)病理定义：指血液在静脉内异常凝结导致的血管完全或不完全阻塞，属于静脉回流障碍性疾病，包括深静脉血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞症(PTE)。DVT多发生于下肢深静脉，PTE则是血栓脱落阻塞肺动脉或其分支的严重并发症。临床特征：DVT表现为患肢肿胀、疼痛、皮温升高；PTE可出现呼吸困难、胸痛、咯血甚至猝死。两者均可通过超声、D-二聚体检测及CT肺动脉造影确诊。高危人群：包括术后患者、长期卧床者、肿瘤患者、高龄人群、肥胖者及存在遗传性易栓症患者，需特别关注预防措施的实施。体位管理如无禁忌，卧床时抬高下肢20-30cm，避免膝下垫硬枕或过度屈髋，以促进静脉回流。术中需保持体位舒适，避免血管受压。活动指导指导患者进行踝泵运动（背屈-跖屈循环）、股四头肌收缩及直腿抬高训练，每日3-4次，每次10-15分钟。病情允许时尽早下床活动，从床边站立逐步过渡到步行。液体管理每日饮水1500-2500ml（心肾功能正常者），维持尿量>30ml/h，避免血液浓缩。术后患者需监测出入量平衡。生活方式干预严格戒烟限酒，控制BMI<28kg/m²；糖尿病者血糖控制在空腹6-8mmol/L；高血压患者维持血压<140/90mmHg。指导患者避免久坐（>2小时需活动）。基础预防机械预防装置：包括间歇充气加压装置(IPC)、抗血栓袜(AES)和足底加压泵(VFP)。IPC通过周期性充气加压模拟肌肉泵作用；AES需根据腿围选择合适尺寸，压力梯度为踝部18-14mmHg，大腿8-10mmHg；VFP通过脉冲式加压促进足底静脉回流。机械预防禁忌证：下肢DVT急性期、严重动脉硬化、下肢感染或皮炎、充血性心衰及严重周围神经病变患者禁用。使用期间需每日检查皮肤完整性。药物预防方案：低分子肝素（如依诺肝素40mgqd皮下注射）、磺达肝癸钠（2.5mgqd）、利伐沙班（10mgqd口服）等。用药期间监测血小板、凝血功能及出血倾向（牙龈出血、黑便等），严重肾功能不全者需调整剂量。机械预防与药物预防基本预防措施2.体位管理抬高患肢20°-30°，利用重力作用减少下肢静脉血液淤滞，尤其适用于术后或长期卧床患者，可降低血栓形成风险。促进静脉回流定期调整体位，避免腘窝或腹股沟等部位受压，防止静脉回流受阻；侧卧位时在两膝间放置软枕，减轻下肢压力。避免压迫血管每2小时协助患者翻身一次，结合病情使用翻身枕或气垫床，减少局部组织长期受压导致的循环障碍。体位变换频率屈伸动作：患者平卧，缓慢背屈脚尖至极限保持10秒，再跖屈10秒，每日3-4次，每次20-30组。环绕动作：以踝关节为中心做360°旋转，幅度最大化，频次同屈伸运动联合进行。踝泵运动：直腿抬高：仰卧位伸直下肢抬高20cm，维持5秒后缓慢放下，每日3次，每次20组。股四头肌等长收缩：膝关节伸直状态下收缩大腿前侧肌肉10秒，放松间歇10秒，交替进行。早期活动：病情稳定后鼓励患者在床边坐起或短距离行走，逐步增加活动量至疾病前水平。下肢肌群训练：运动指导液体管理每日饮水1500-2500ml（心肾功能正常者），维持血液黏稠度在合理范围，避免脱水导致的血液高凝状态。监测尿量及颜色，结合患者出汗量、发热等情况动态调整补液方案，必要时通过静脉输液补充。生活方式调整戒烟限酒：烟草中的尼古丁会损伤血管内皮，酒精可能干扰凝血功能，需通过健康教育强化患者行为改变。饮食控制：低脂高纤维饮食，减少饱和脂肪酸摄入，控制血糖、血脂水平，肥胖者制定个体化减重计划。避免腹压增高：指导患者预防便秘（如增加膳食纤维）、避免剧烈咳嗽，必要时使用缓泻剂或腹带支持。环境与防护保持室温22-24℃，寒冷环境易诱发血管收缩，需加盖保暖毯或调节输液液体温度。穿刺部位选择：优先上肢静脉穿刺，避免下肢静脉尤其是股静脉置管，减少血管内膜损伤风险。液体摄入与生活习惯机械预防方法3.抗血栓袜使用规范每日皮肤评估：需每天脱下抗血栓袜，检查皮肤及肢体状态。若发现皮肤过敏、损伤，应立即停用并处理；若出现下肢肿胀、疼痛、皮温凉或足背动脉搏动异常，需测量腿围并报告医师，评估是否需更换尺寸或停用。穿戴细节管理：确保踝部、膝部及大腿根部无褶皱，及时抚平；发现磨损或破损需立即更换。膝长型袜禁止过度上拉至膝盖以上，避免压力分布不均。健康教育要点：指导患者昼夜持续穿戴直至活动量恢复，并告知如出现疼痛、瘙痒、麻木等症状需立即报告医护人员，强调不可自行调整或中断使用。确保腿套充气管暴露于外表面，避免扭曲或受压。密切监测肢体疼痛、皮肤颜色变化、皮温异常及足背动脉搏动减弱，若伴随气促、胸闷等全身症状，需立即停用并上报医师。操作与观察要点翻身时需保护连接管，避免折叠或牵拉；禁止自行移除腿套或调节压力参数，减少过度活动以防装置移位。患者活动限制重点观察下肢血液循环障碍（如苍白、发绀）及肺栓塞征兆（呼吸困难、晕厥），及时干预。并发症识别强调装置的重要性，指导患者配合固定，出现腿部麻木、疼痛或呼吸困难时需紧急呼叫医护人员。健康教育内容间歇充气加压装置足底加压泵应用参照间歇充气加压装置流程，定期检查足底压力垫位置及管路通畅性。需同步观察下肢温度、颜色及动脉搏动，异常时立即停用。操作规范与监测避免自行拆卸或调节泵参数，卧床时保持足部自然放置，防止压力垫移位影响效果。患者配合要求重点关注足部压疮风险，定期检查受压部位皮肤完整性，结合肢体活动促进血液循环。并发症预防药物预防要点4.肝素类药物的核心地位：作为凝血酶间接抑制剂，通过抗凝血酶抑制Ⅱa、Ⅹa等凝血因子活性，是VTE预防的基础药物，尤其适用于术后急性期预防。新型口服抗凝药的优势：利伐沙班、达比加群等直接因子抑制剂具有用药便捷（口服）、无需常规监测凝血功能的特点，已成为骨科等专科VTE预防的首选。药物选择的个体化原则：需综合评估患者出血风险、肾功能、手术类型等因素，例如磺达肝癸钠适用于高出血风险患者，而低分子肝素需根据体重调整剂量。010203抗凝药物种类要点三注射部位选择与体位腹壁注射取屈膝仰卧位（避开脐周5cm），上臂外侧注射取平卧位或坐位，轮换注射点以避免皮下出血。要点一要点二注射后护理要点禁止热敷、按摩注射部位，观察有无瘀斑并记录范围；指导患者使用软毛牙刷、避免磕碰等减少出血风险的行为。药物配置与输注静脉用肝素需现配现用，严格控制输注速度；置管患者需警惕肢体/胸部出血点，及时报告异常。要点三注射注意事项关注伤口渗血、皮下血肿、异常黏膜出血（如鼻出血、牙龈出血）及内脏出血表现（黑便、血尿），严重时需立即停药并干预。对月经期女性需评估经量变化，联合妇科会诊调整抗凝方案。常规监测APTT（肝素）、INR（华法林）及血小板计数（警惕肝素诱导的血小板减少症），异常值需结合临床及时调整剂量。新型口服抗凝药虽无需常规监测，但肾功能不全者需定期评估肌酐清除率（如利伐沙班需调整剂量）。指导患者识别出血症状（如瘀斑、血便），避免自行服用NSAIDs等增加出血风险的药物。强调随访必要性，尤其是长期抗凝者需定期复查凝血功能及肝肾功能。出血风险预警实验室指标监测患者教育重点不良反应监测护理实施要求5.严格核对医嘱内容执行前需双人核对患者信息、药物剂量及给药途径，确保与医嘱单完全一致。及时性要求高危患者应在入院24小时内完成抗凝药物首剂给药，术后患者需按协议时间节点执行预防性用药。动态评估调整每日评估患者出血风险及血栓评分，根据实验室检查结果（如APTT、INR）及时调整抗凝方案。010203医嘱执行规范发现皮下瘀斑（＞5cm）、穿刺点渗血或血红蛋白下降＞2g/dL时，立即停用抗凝药物并压迫止血，同时检测PT/APTT出血事件应急处理出现下肢疼痛、皮温降低或足背动脉搏动减弱时，需30分钟内解除加压装置，测量双侧腿围差（＞3cm提示DVT可能）机械预防并发症应对对抗血栓袜材料过敏者表现为局部红斑、瘙痒，应立即移除并清洁皮肤，更换为无乳胶材质的间歇充气加压装置过敏反应管理华法林与抗生素联用时可致INR异常升高，需调整剂量并增加监测频次至每周2-3次药物相互作用监控不良反应处理患者教育内容教会患者识别DVT典型症状（小腿肿胀、Homans征阳性）及PE征象（突发胸痛、呼吸急促），要求出现症状后15分钟内呼叫医护人员症状识别指导演示抗血栓袜正确穿戴方法（晨起前穿戴，指尖至脚跟均匀受力），强调每日累计穿戴时间≥18小时机械装置使用要点指导低分子肝素皮下注射技巧（腹部脐周5cm外轮换部位，垂直进针不排气），告知达比加群酯需整粒吞服不可嚼碎药物服用注意事项特殊注意事项6.体位管理手术过程中应避免患者下肢长时间受压，建议采用间歇性体位调整或使用特殊体位垫，保持膝关节微屈（5°-10°）以促进静脉回流。体温维持术中应通过加温毯、暖风装置等主动保温措施维持患者核心体温＞36℃，低温会导致凝血功能紊乱和血小板活性增强。液体管理精确控制输液量和速度，避免血液浓缩或稀释过度，维持尿量＞0.5ml/kg/h，必要时使用加压输液装置保证有效循环血量。术中预防措施输入标题肢体缺血监测皮肤损伤预防每日至少检查2次穿戴部位皮肤，发现压痕、红斑或水疱应立即停用；对消瘦或水肿患者应选择压力分级可调的专用型号。机械预防期间若出现突发下肢肿胀加重、Homans征阳性，需立即行血管超声排查血栓蔓延，禁止盲目继续使用加压装置。抗血栓袜上缘应距腘窝2横指以上，发现腓总神经麻痹症状（足下垂、小腿外侧麻木）需调整袜筒位置或更换膝长型。使用IPC装置时需每4小时检查足背动脉搏动，若出现皮温降低、毛细血管再充盈时间＞3秒或疼痛，需立即解除压力并评估下肢血流。深静脉血栓加重神经压迫处理机械预防并发症动态风险评估采用Caprini或P