广西血液透析病历管理制度(3篇)

第1篇第一章总则第一条为加强广西血液透析病历管理，确保病历质量，提高血液透析服务质量，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合广西实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于广西行政区域内所有开展血液透析业务的医疗机构。第三条血液透析病历管理应遵循以下原则：（一）依法管理，确保病历真实、准确、完整、规范；（二）科学管理，提高病历管理水平，保障患者医疗安全；（三）严格管理，确保病历信息安全，防止病历丢失、损坏和泄露；（四）持续改进，不断完善病历管理制度，提高病历质量。第二章病历的采集与记录第四条血液透析病历包括门（急）诊病历、住院病历、检查检验报告、影像资料等。第五条病历采集与记录应遵循以下要求：（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式、住址等；（二）主诉：患者就诊的主要症状、体征及持续时间；（三）现病史：患者患病过程、诊疗经过、治疗反应等；（四）既往史：患者既往疾病、手术、外伤、输血史等；（五）家族史：患者家族成员疾病史；（六）体格检查：患者的生命体征、各系统检查结果；（七）辅助检查：血液透析相关检查结果，如血液生化、血常规、尿常规、心电图、影像学检查等；（八）治疗方案：血液透析方案、药物使用、护理措施等；（九）治疗过程：患者血液透析过程、病情变化、治疗反应等；（十）出院小结：患者出院诊断、治疗方案、出院后注意事项等。第六条病历记录应规范、准确、完整，使用规范的医学术语，不得随意涂改、伪造、篡改病历。第七条医疗机构应配备专（兼）职病历管理人员，负责病历的采集、整理、归档、保管等工作。第三章病历的审核与质控第八条病历审核与质控应遵循以下要求：（一）病历审核：医疗机构应设立病历审核小组，负责对血液透析病历进行审核，确保病历真实、准确、完整、规范；（二）病历质控：医疗机构应定期对血液透析病历进行质量检查，发现问题及时整改；（三）病历信息化管理：医疗机构应积极采用信息化手段，实现病历的电子化、网络化、智能化管理。第九条病历审核小组应由具有丰富临床经验、熟悉病历管理的医务人员组成，负责以下工作：（一）审核病历的完整性、准确性、规范性；（二）检查病历是否存在涂改、伪造、篡改等情况；（三）对病历质量进行评价，提出改进措施；（四）对病历管理人员进行培训，提高病历管理水平。第四章病历的保管与利用第十条病历保管应遵循以下要求：（一）病历应按照医疗机构规定进行分类、整理、归档；（二）病历应存放在安全、通风、防潮、防尘、防盗的专用档案室；（三）病历保管期限应按照医疗机构规定执行，一般不少于30年；（四）病历查阅应严格登记，不得外借。第十一条病历利用应遵循以下要求：（一）医疗机构内部查阅病历应严格审批，确保患者隐私；（二）医疗机构对外提供病历应依法依规，确保患者权益；（三）病历信息不得用于商业目的，不得泄露患者隐私。第五章病历管理的监督与责任第十二条医疗机构应建立健全病历管理制度，明确病历管理责任，确保病历质量。第十三条医疗机构负责人为病历管理第一责任人，负责组织、协调、监督病历管理工作。第十四条医疗机构应定期对病历管理工作进行检查，发现问题及时整改。第十五条医疗机构违反本制度，造成病历质量问题的，依法依规追究相关责任。第六章附则第十六条本制度由广西卫生健康委员会负责解释。第十七条本制度自发布之日起施行。（注：本制度仅为示例，具体内容请根据实际情况进行调整。）第2篇第一章总则第一条为加强广西血液透析病历管理，确保病历资料的真实性、完整性、规范性和保密性，提高血液透析服务质量，保障患者权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合广西实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于广西行政区域内所有开展血液透析业务的医疗机构。第三条血液透析病历管理应遵循以下原则：（一）真实性：病历记录必须真实、准确、完整地反映患者的病情、治疗过程和护理情况。（二）完整性：病历资料应包括患者的基本信息、病史、检查结果、诊断、治疗、护理、出院等全过程。（三）规范性：病历书写应符合国家卫生和计划生育委员会制定的病历书写规范。（四）保密性：病历资料应严格保密，未经患者同意，不得向任何无关人员泄露。第二章病历的采集与记录第四条血液透析病历的采集与记录应由具备相应资质的医务人员负责。第五条病历采集与记录应包括以下内容：（一）患者基本信息：姓名、性别、年龄、身份证号码、联系电话、住址等。（二）病史：既往病史、家族病史、过敏史、手术史、输血史等。（三）体格检查：生命体征、一般情况、专科检查等。（四）辅助检查：血液、尿液、影像学、心电图等检查结果。（五）诊断：根据病史、体格检查和辅助检查结果，明确诊断。（六）治疗：治疗方案、用药情况、透析参数设置等。（七）护理：护理措施、病情观察、并发症处理等。（八）出院：出院时间、出院诊断、出院医嘱等。第六条病历记录应使用规范的医学术语，文字表达准确、简洁、清晰。第七条病历记录应即时完成，不得事后补记。第三章病历的整理与归档第八条血液透析病历的整理与归档应由医疗机构指定的专人负责。第九条病历整理应包括以下内容：（一）病历的编号、患者姓名、性别、年龄、住院号等基本信息。（二）病历的采集时间、诊断、治疗、护理等过程。（三）病历的修改、补充、更正记录。（四）病历的复印、复制、查阅、封存等记录。第十条病历归档应按照医疗机构的规定，分类、编号、装订，并妥善保管。第四章病历的保管与使用第十一条血液透析病历的保管应由医疗机构指定的专人负责。第十二条病历保管应遵循以下规定：（一）病历应存放在通风、干燥、防潮、防虫、防鼠的专用柜（室）内。（二）病历的存放应按照时间顺序排列，便于查阅。（三）病历的查阅、复印、复制等，应遵守国家有关法律法规和医疗机构的规定。（四）病历的封存、销毁等，应按照医疗机构的规定执行。第十三条病历的使用应限于医疗、教学、科研、鉴定、统计等合法目的。第五章病历的监督与检查第十四条医疗机构应建立健全病历管理制度，定期对病历进行自查。第十五条医疗机构应接受卫生行政部门的监督检查，对检查中发现的问题，应及时整改。第十六条医疗机构应加强对医务人员的培训，提高医务人员病历书写、整理、归档、保管、使用等方面的能力。第十七条医疗机构应设立病历投诉举报渠道，对病历管理中的违法行为进行查处。第六章法律责任第十八条违反本制度，造成患者损害的，医疗机构应承担相应的法律责任。第十九条医务人员违反本制度，造成患者损害的，应依法承担相应的法律责任。第七章附则第二十条本制度由广西卫生健康委员会负责解释。第二十一条本制度自发布之日起施行。本制度旨在规范广西血液透析病历管理，提高医疗服务质量，保障患者权益。各级医疗机构应认真贯彻执行，确保血液透析病历管理工作的顺利进行。第3篇第一章总则第一条为加强广西血液透析病历管理，提高血液透析医疗服务质量，保障患者合法权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》、《医疗机构病历管理规定》等法律法规，结合广西实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于广西行政区域内所有开展血液透析服务的医疗机构。第三条血液透析病历管理应遵循以下原则：（一）依法管理，规范操作；（二）客观真实，准确完整；（三）及时更新，安全保密；（四）便于查询，方便服务。第二章病历的收集与整理第四条血液透析病历包括门诊病历、住院病历、检查检验报告、治疗记录、护理记录等。第五条门诊病历的收集与整理：（一）患者首次就诊时，由接诊医师填写门诊病历，内容包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗建议等；（二）患者复诊时，接诊医师应查阅前次就诊病历，了解患者病情变化，更新病历内容；（三）门诊病历应妥善保存，便于查询。第六条住院病历的收集与整理：（一）患者入院时，由责任医师填写住院病历，内容包括患者基本信息、入院时间、主诉、现病史、既往史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗计划、护理计划等；（二）住院期间，责任医师应定期更新病历，记录患者病情变化、治疗措施、护理措施等；（三）患者出院时，由责任医师填写出院病历，内容包括患者基本信息、入院时间、出院时间、诊断、治疗过程、护理过程、出院医嘱等；（四）住院病历应妥善保存，便于查询。第七条检查检验报告的收集与整理：（一）患者进行相关检查检验时，由检查检验科室出具报告，并将报告粘贴或扫描至病历中；（二）检查检验报告应完整、准确，便于查阅。第八条治疗记录的收集与整理：（一）责任医师应详细记录患者治疗过程，包括用药情况、治疗时间、治疗效果等；（二）治疗记录应与病历同步更新，便于查阅。第九条护理记录的收集与整理：（一）责任护士应详细记录患者护理过程，包括护理措施、病情观察、患者反馈等；（二）护理记录应与病历同步更新，便于查阅。第三章病历的审查与核对第十条医疗机构应设立病历审查小组，负责对血液透析病历进行审查与核对。第十一条病历审查内容包括：（一）病历内容的完整性、准确性；（二）病历格式的规范性；（三）病历记录的及时性、连续性；（四）病历保存的完好性。第十二条病历核对内容包括：（一）病历记录与实际治疗、护理过程的一致性；（二）病历记录与检查检验报告的一致性；（三）病历记录与患者反馈的一致性。第四章病历的保存与使用第十三条血液透析病历应按照国家档案管理规定进行保存，确保病历的完整、安全。第十四条病历保存期限：（一）门诊病历：自患者就诊之日起保存30年；（二）住院病历：自患者出院之日起保存30年；（三）检查检验报告、治疗记录、护理记录：自患者就诊之日起保存30年。第十五条病历使用原则：（一）医疗机构内部使用病历时，应确保病历的保密性；（二）医疗机构对外提供病历时，应遵守国家有关法律法规，经患者同意后方可提供；（三）病历查询应严格按照国家档案管理规定进行，确保病历的完整性、安全性。第五章病历的培训与考核第十六条医疗机构应定期对医务人员进行病历管理的培训，提高医务人员病历管理意识。第十七条病历