中学心理辅导学生隐私保护协议范本

中学心理辅导学生隐私保护协议范本为规范中学心理辅导活动中学生个人隐私信息的收集、使用、存储与披露行为，切实维护学生（含未成年学生，下同）的人格尊严与合法权益，依据《中华人民共和国未成年人保护法》《中华人民共和国个人信息保护法》《中华人民共和国精神卫生法》等法律法规，结合学校心理辅导工作实际，甲方（学校心理辅导部门/心理教师）与乙方（学生本人及监护人，未成年学生的监护人依法履行监护职责）经平等协商，达成如下隐私保护协议：一、隐私信息范围本协议所指“学生隐私信息”，系学生在心理辅导过程中向甲方主动披露、甲方通过辅导观察或专业评估知悉的，与学生个人心理状态、成长经历、家庭环境、学业发展、情感关系、既往心理服务经历等相关的非公开性信息，具体包括但不限于：1.个人基本信息（如出生日期、性别、民族等，不含法定证件号码）、身体与心理发展特征；2.家庭关系、亲子互动模式、家庭经济或情感困境；3.学业压力、校园人际关系冲突、职业规划困惑；4.情感困惑、性心理发展相关疑问、亲密关系经历；5.既往心理咨询/治疗记录、精神疾病诊疗史（如有）；6.自伤/自杀意念、暴力倾向或其他可能影响自身/他人安全的心理危机信息（该类信息的披露规则见“信息披露例外”条款）。二、甲方的权利与义务（一）权利1.合理收集权：为实现心理辅导目标（如评估心理状态、制定干预方案、跟踪辅导效果），甲方有权通过面谈、心理测评、行为观察等方式，收集乙方的必要隐私信息。2.专业督导权：在匿名化处理（隐去可识别个人身份的信息）后，甲方可将辅导案例提交专业督导机构或督导专家，用于提升辅导专业水平（督导方需签署同等保密协议）。3.危机披露权：当乙方存在自伤/自杀风险、伤害他人的现实危险，或因心理问题可能导致重大人身/财产损失时，甲方有权在第一时间向乙方监护人、学校安全管理部门或公安机关披露必要信息（披露范围以“阻止危害发生”为限）。（二）义务1.保密义务：甲方及其工作人员（含参与辅导的实习人员、督导人员）应对学生隐私信息严格保密，未经乙方（未成年学生需监护人）书面同意，不得向任何第三方（含学校其他部门、教师、同学、商业机构等）披露，法律法规另有规定的除外。2.安全存储义务：甲方应采取技术与管理双重措施保护隐私信息安全：技术措施：辅导记录采用加密电子存储（设置访问密码、权限分级），纸质记录存放于带锁档案柜；管理措施：仅允许参与辅导的专职心理教师查阅记录，实习人员需在教师全程监督下接触信息，且需签署《保密承诺书》。3.信息最小化义务：甲方收集、记录的隐私信息，应以“满足辅导需求”为限，不得过度收集与辅导无关的信息（如学生家庭收入明细、非心理相关的家族病史等）。4.记录销毁义务：辅导结束（或学生毕业）后，甲方应在乙方书面确认无留存必要（或法定保管期限届满）后，以粉碎（纸质）、永久删除（电子）的方式销毁辅导记录，销毁过程需留存记录（如销毁清单、电子操作日志）。5.告知义务：甲方应在首次辅导前，以书面或口头形式向乙方（及监护人）说明隐私保护规则、信息使用目的及披露例外情形，确保乙方充分知情。三、乙方的权利与义务（一）权利1.知情权：乙方有权要求甲方说明隐私信息的收集范围、使用方式、存储期限及保护措施，甲方应予以清晰答复。2.查阅权：未成年学生可在监护人陪同下，书面申请查阅自身辅导记录（涉及第三方隐私的内容应做脱敏处理）；成年学生可自行申请查阅。3.异议权：乙方认为辅导记录中的隐私信息存在错误、遗漏时，有权要求甲方更正、补充；对甲方的信息处理行为有异议的，可向学校德育部门或教育主管部门投诉。4.索赔权：若甲方违反本协议导致乙方隐私泄露、名誉受损或精神损害，乙方有权要求甲方停止侵害、赔礼道歉，并依法主张赔偿。（二）义务1.真实披露义务：乙方应向甲方如实提供心理辅导所需的隐私信息（如心理困扰的具体表现、相关经历等），因虚假信息导致辅导方案失误或危害后果的，乙方自行承担相应责任。2.配合管理义务：乙方应遵守甲方的隐私保护管理制度（如预约查阅辅导记录、配合签署相关文件等），不得非法窃取、篡改自身辅导记录。3.理解例外义务：乙方（及监护人）应理解并接受本协议约定的“信息披露例外情形”（如危机干预、法律强制要求等），不得因该类合法披露行为向甲方主张违约责任。四、信息使用与披露的例外情形除本协议第二条约定的“危机披露权”外，甲方在下列情形下披露隐私信息，不视为违约：1.法律强制要求：司法机关、行政机关依法出具调取证据的文书，要求甲方提供学生隐私信息的，甲方应在核对文书合法性后予以配合（但应尽到“最小披露”义务，仅提供与案件直接相关的信息）。2.监护人知情同意（未成年学生）：针对未成年学生的隐私信息，甲方在取得其监护人书面同意后，可向学校班主任、任课教师披露“必要的心理支持建议”（如“该生近期因家庭变故情绪脆弱，建议课堂提问以鼓励为主”），但不得披露具体心理细节。3.专业研究需求：甲方在完全匿名化、去标识化后，可将辅导案例用于心理学学术研究或教学案例分析，且需确保研究成果不包含任何可识别学生身份的信息。五、隐私保护的补充措施（一）人员管理甲方应定期组织心理教师、实习人员参加“隐私保护专题培训”，考核通过后方可开展辅导工作；新入职人员需签署《个人信息与隐私保护承诺书》，明确违规责任。（二）应急处置若发生隐私信息泄露事件（如系统被攻击、纸质记录遗失），甲方应在24小时内启动应急预案：通知可能受影响的乙方、采取技术手段止损、向学校及教育主管部门报告，并配合调查。六、违约责任1.甲方违约：若甲方违反本协议约定披露隐私信息，或因管理疏漏导致信息泄露，应立即停止侵害行为，向乙方（及监护人）书面赔礼道歉，并赔偿乙方因此遭受的直接损失（如因隐私泄露产生的维权费用）及合理的精神损害抚慰金。2.乙方违约：若乙方故意提供虚假隐私信息，导致甲方辅导决策失误或造成第三方损失的，乙方（未成年学生由监护人）应承担相应赔偿责任；若乙方非法窃取、篡改辅导记录，甲方有权暂停或终止心理辅导服务，并将情况通报监护人及学校。七、争议解决本协议履行过程中发生争议，双方应首先通过友好协商解决；协商不成的，乙方（或监护人）可向学校所在地的教育行政部门申请调解，或直接向人民法院提起诉讼。八、协议生效与变更1.生效时间：本协议自甲方（学校心理辅导部门盖章/心理教师签字）、乙方（学生本人签字，未成年学生由监护人签字）签署之日起生效，有效期至学生毕业或辅导关系终止之日。2.协议变更：若因法律法规修订、学校辅导制度调整等原因需变更协议条款，甲方应提前15个工作日以书面形式通知乙方（及监护人），双方协商一致后签署补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。九、附则1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。2.本协议未尽事宜，双方可另行协商并签署书面补充协议。签署页甲方（盖章/签字）：_____________________日期：______年____月____日乙方（学生签字）：_______________________日期：______年____月____日监护人（签字，未成年学生适用）：_________日期：______年____月____日协议