青大外科护理学课件10营养支持病人的护理

营养支持病人的护理外科手术后处理的三大关键问题1.抗生素的应用2.引流通畅3.营养教学目标1.熟悉营养不良的原因、临床表现和诊断。2.了解人体的基本营养代谢及饥饿、创伤后的代谢变化。3.掌握肠内营养的适应症和并发症，熟悉其给予方法和护理。4.掌握肠外营养的主要适应症、并发症输注方法和护理，了解肠内、外营养的主要制剂、实施方式及各自优缺点。第一节概述定义营养支持(nutritionalsupport，NS)是指在饮食摄入不足或不能的情况下，通过肠内或肠外途径补充或提供人体必需的营养素。营养支持(nutritionalsupport，NS)NS的临床应用始于20世纪上半叶，其发展则主要集中于20世纪下半叶。1952年Robert行锁骨下静脉插管1961年Arvid脂肪乳剂1967-1969年Scribner和Solassol

人工胃肠1969年Henry要素饮食营养支持(nutritionalsupport，NS)

当今营养支持治疗的概念涉及营养素的代谢调理、药理和免疫作用。了解机体的正常代谢及饥饿、创伤引起的代谢变化。

基本饮食肠内营养治疗饮食

管喂饮食肠外营养流质饮食混合奶非要素饮食要素饮食中心静脉营养周围静脉营养手术、创伤后三大营养素的代谢特点手术、创伤应激后的神经-内分泌变化使体内三大营养素出现：分解代谢增强合成代谢降低手术、创伤后三大营养素的代谢特点(一)糖代谢

手术创伤后早期，中枢神经系统消耗葡萄糖约120g／d；肝糖原分解增强，空腹血糖升高，其水平与应激程度平行；葡萄糖生成基本正常或仅轻度增加，胰岛素水平正常或升高。机体处理葡萄糖的能力下降、胰岛素敏感性减弱，所以会出现高血糖。(二)蛋白质代谢

较大的手术创伤后，骨骼肌进行性消耗，大量氮自尿中排出、氨基酸的糖异生增强。氮的丢失与创伤大小、营养和年龄情况有关。(三)脂肪代谢

手术创伤后，交感神经系统受到持续刺激，脂肪分解增强，外源性脂肪不可抑制其分解。小型手术轻度中度分解代谢耐受短期恢复

较大的手术和创伤分解代谢明显增强多种易感因素和治疗处理措施大量消耗（鼻饲、胃肠减压、导尿、引流）补充不足致感染危险性增加

削弱机体防御能力、诱发多器官功能衰竭

增加并发症的发生率和死亡率[营养状态的评定]1．病史慢性消耗性疾病、手术创伤、感染等2.人体测量：体重、体质指数、三头肌皮皱厚度、上臂周径

3．实验室指标（1）蛋白测定：白蛋白、转铁蛋白、前蛋白白蛋白轻度营养不良31-34g/L

中度营养不良26-30g/L

重度营养不良<25g/L（2）淋巴细胞计数：<1.5×109/L为营养不良（3）氮平衡±1g

营养指标正常值和营养不良的数值检查项目正常值营养不良轻度中度重度体重标准体重81％～90％60％～80％＜60％清蛋白35g/L31～34g/L26～30g/L＜25g/L转铁蛋白2.5～2.0g/L1.5～2.0g/L1.0～1.5g/L＜1.0g/L淋巴细胞计数＞15001200～1500800～1200＜800肌酐身高指数＞160％～80％40％～59％＜40％[营养不良的分类]当蛋白质和能量的供给不足以满足或维持人体正常生理功能的需要时，即可发生蛋白质－能量营养不良(PEM)。临床根据蛋白质或能量缺乏，可分为三种类型。(一)消瘦型营养不良

能量缺乏型，以人体测量指标值下降为主。(二)低蛋白型营养不良

蛋白质缺乏型，主要表现为血浆蛋白类水平降低及组织水肿，又称水肿型。体重变化少。(三)混合型营养不良

慢性能量缺乏和或急慢性蛋白质丢失所致，临床表现兼有上述两种类型的特征。[营养支持的基本指征]出现下列情况之一时，应提供营养支持治疗：①近期体重下降大于正常体重的10％；②血清白蛋白<30g／L；③连续7d以上不能正常进食；④已明确为营养不良；⑤可能产生营养不良风险或可能发生手术并发症的高危病人。

第二节肠内营养肠内营养(enteralnutritionEN)

指经口或喂养管提供维持人体代谢所需的营养素的一种方法。[适应证]凡有营养支持指征、胃肠道功能正常或存在部分功能者首选肠内营养支持。1.胃肠功能正常、但营养摄入不足如：意识障碍或昏迷、无进食能力者；严重感染、手术、创伤及大面积灼伤病人；2.胃肠道功能不良者消化道疾病稳定期，如消化道瘘、短肠综合征、炎性肠疾病和胰腺炎等；位置应在病变远端或者采用PN。[禁忌证]肠梗阻、活动性消化道出血、严重肠道感染、腹泻及休克均系肠内营养的禁忌证；吸收不良者当慎用。肠内营养优点：

营养素的吸收、利用更符合生理、给药方便和费用低廉，维持肠粘膜结构和屏障功能的完整性。

[肠内营养的应用]

按营养素的预消化程度：可分为大分子聚合物和要素膳二大类。(一)大分子聚合物——胃肠功能正常①以整蛋白为主。自制匀浆膳（牛奶、豆浆、鱼、肉、蛋、水果、蔬菜等）②蛋白水解物为主，大分子聚合物制剂（各种水解物，配方多样、营养完整）标准配方：能量密度4.18kJ/ml非蛋白质能量与氮的比例627kJ：1g高能量密度配方：能量密度6.27～8.36kJ/ml高蛋白质配方：热氮比313kJ：1g(二)要素膳

适合消化功能弱的病人，注意高渗易导致腹泻。主要特点是化学成分明确，无需消化、无渣可直接被胃肠道吸收利用。不含乳糖和膳食纤维。氨基酸：结晶AA、多肽糖类：水解淀粉脂肪：植物来源的中链三酰甘油和长链三酰甘油短链脂肪酸矿物质、微量元素、维生素

匀浆膳配方量（ml或g）蛋白质g脂肪g糖g热量KJ牛奶75024.7531.538.252240豆浆2506.252.753.25263鸡蛋200（4个）23.630.22.61576蔗糖900.360871463合计129054.9664.45131.15542要素饮食配方配方1配方2碳水化合物g葡萄糖212蔗糖160氨基酸g结晶氨基酸20水解蛋白65氮g3.310脂肪g0.870热量kJ41864186钠mmol/l5557钾mmol/l3018氯mmol/l

7667镁mmol/l3.557.2钙mmol/l113容量ml10001000[肠内营养的应用]按配方成分分类：平衡型配方制剂和不平衡配方制剂1、平衡型配方制剂单纯营养不良的病人，营养支持。2、不平衡配方制剂指在常用配方中增加或去除某种营养素以满足特殊疾病状态下病人的代谢需要。高支链氨基酸配方

支链AA含量高，用于肝性脑病病人必需氨基酸配方

含能量和必需氨基酸等，用于肾衰病人免疫增强配方

添加某些营养素如核苷酸等增强免疫调节性制剂

又称组件配方，指各类营养素以独立形式出现，加入其他配方或单独使用[肠内营养的给予途径]有经口和管饲两种，多数采用管饲。1．经鼻胃管或胃造瘘适用于胃功能良好的病人胃造瘘适用于需较长时期肠内营养支持的病人。2．经鼻肠管或空肠造瘘适用于胃功能不良、误吸危险性较大或消化道手术后必须胃肠减压、又需长期肠内营养支持者。双腔鼻肠管同时用作胃肠减压和营养治疗。空肠造瘘一般手术中实施，或经皮内镜空肠造瘘。[输注方式]有分次和连续两种输注方式。1．分次给予：胃肠功能良好，喂养管末端在胃内。分次推注和分次输注2．连续输注适用于胃肠道功能和耐受较差，喂养管末端在十二指肠和空肠。

护理[护理评估](一)健康史病人年龄、饮食情况、既往病史，手术创伤史、严重感染和消耗性疾病。(二)身体状况I．局部肠内：腹部体征肠外：周围血管及中心静脉穿刺区情况2．全身生命体征3．辅助检查结果帮助评估营养状况和耐受程度(三)心理和社会支持状况[护理诊断／问题](一)有误吸的危险与导管移位、病人管饲体位及胃排空速度有关。(二)有感染的危险与胃肠造口术、喂养管移位、病人营养不良、抵抗力下降及长期禁食致肠粘膜屏障受损有关。(三)不舒适与无法经口进食、留置喂养管有关。(四)腹涨、腹泻主要与肠内营养液的配方、浓度、温度、输注速度、喂养管放置位置等有关。（五）潜在并发症[预期目标](一)病人发生误吸的危险性下降或消除。(二)病人未发生感染。(三)病人接受肠内、外营养期间未主诉不舒适。(四)病人接受肠内营养期间维持正常的排便习惯，未出现腹泻。(五)病人未发生与留置喂养管或营养支持相关的并发症。（六）病人体液平衡得以维持。[护理措施]1．预防误吸

(1)妥善固定喂养管(2)选择合适体位(3)估计胃内残留量≥100—150ML延迟或暂停(4)加强病情观察胃管移位2．避免粘膜、皮肤损伤3．维持病人正常排便形态

部分病人会出现腹泻症状。[护理措施]3．维持病人正常排便形态腹泻原因：营养剂类型营养剂渗透压：高渗透压易引起倾倒综合征的症状和腹泻。速度和温度伴用药物：菌群生长失调污染低蛋白血症[护理措施]3．维持病人正常排便形态预防措施(1)控制营养液的浓度和渗透压(2)控制输注量和速度(3)保持营养液的适宜温度(4)避免营养液污染、变质(5)用药的护理4．观察和预防感染性并发症5．定时冲洗喂养管、保持通畅胃管堵塞的原因：药丸未研碎，营养液不匀、粘稠、管径细，药物凝块等[护理措施]4.肠内营养病人的感染性并发症1)吸入性肺炎原因：胃排空慢、喂养管移位、体位不当、反流、咳嗽呕吐反射受损、精神障碍、应用镇静剂和神经肌肉阻滞剂。措施：(1)保持喂养管在位：妥善固定、避免扭曲、折叠、受压(2)预防误吸。2)急性腹膜炎：多见于经空肠造瘘输入者加强观察腹部症状及引流情况、按医嘱应用抗生素3)肠道感染：多见于营养液变质避免营养液污染变质。注意无菌操作和冷藏。

第三节肠外营养

肠外营养（parenteralnutritionPN）通过静脉途径提供人体代谢所需的营养素。当病人被禁食，所需营养素均经静脉途径提供时，称之为全胃肠外营养(TPN)。全胃肠道外营养

（TotalParenteralNutrition，TPN）目标：TPNPN+ENENPN到EN的过渡4阶段：1.PN+管饲2.单纯管饲3.管饲+经口摄食4.正常EN营养成分：水，糖，蛋白，脂肪，维生素，矿物质[适应证]当外科病人出现下列病症而胃肠道不能充分利用时①营养不良；②胃肠道功能障碍；③因疾病或治疗限制不能经胃肠道摄食或摄入不足；④高分解代谢状态，如严重感染、灼伤、创伤等；⑤抗肿瘤治疗期间不能正常进食者。[禁忌证]①严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调②出凝血功能紊乱③休克

[肠外营养制剂](一)葡萄糖需量300-400g/d占总能量的50-60%，1g葡萄糖需4～8u胰岛素。(二)脂肪脂肪乳：植物油制剂，总能量的20-30%与葡萄糖的比例为1/2或2/3，10％、20％及30％脂肪乳剂（长链）及10％中、长链脂肪乳剂。产品有英脱利匹特、力能及力保肪宁等。(三)氨基酸复方氨基酸、支链氨基酸

用量1～1.5g/kg.d，占总能量的15-20%。(四)维生素和矿物质

[输注方法](一)全营养混合液(totalnutrientadmixtureTNA)方式将每天所需的营养物质，在无菌条件下按次序混合入输液袋后再输注。TNA又称“全合一”营养液，强调所供营养物质的完全性和有效性。优点：①以较佳的热氮比和多种营养素同时进入体内，增加节氮效果；②简化输液过程，节省护理时间；③降低代谢性并发症的发生率；④减少污染机会。[输注方法](一)全营养混合液(TNA)方式全营养混合液（TNA），置于3L塑料袋内。为防止破坏脂肪乳剂的稳定性，混合时脂溶性维生素可先注入脂肪乳剂其余维生素、电解质溶液均应先注入葡萄糖溶液或复方氨基酸溶液内，然后将糖及氨基酸液混入大袋中，最后才把脂肪乳剂混入轻轻摇匀后4℃保存。一般是当天或次日使用，不宜久留。全合一(TotalNutrientAdmixture,TNA)的应用混合顺序：1.微量元素和电解质入氨基酸溶液2.磷酸盐入葡萄糖液3.将1，2入三升袋4.水溶和脂溶维生素混合后入脂肪乳5.将4入三升袋6.排气，摇匀混合物全合一(TotalNutrientAdmixture,TNA)配置注意事项1.混合顺序重要，氨基酸对脂肪乳剂有保护作用，应避免PH值下降或电解质引起的乳剂破裂。2.钙和磷应分别稀释。3.混合液中尽量不加用其它药物。4.液体总量≥1500ml，葡萄糖浓度在0~23%间。5.现配现用，24小时内输完，最多不超过48小时。不用时在4℃保存。6.电解质不能直接加入脂肪乳中，否则可引起破乳。一价阳离子浓度<150mmol/L，Mg<3.4mmol/L,Ca<1.7mmol/LTNA的配伍禁忌1.钙和磷：PH、温度、浓度、氨基酸浓度、放置时间、钙盐种类。2.胰岛素、肝素、西咪替丁、氨茶碱在静脉营养制剂中稳定。3.确保营养液的安全有效，不主张在其中加入其他药物。[输注方法](二)单瓶输注

在无条件以TNA方式输注时，可以单瓶方式输注。但由于各营养素非同步输入可造成某些营养素的浪费。增加代谢负荷甚至并发与此相关的代谢性并发症。故单瓶输注时氨基酸与非蛋白质能量溶液应合理间隔输注。[输注途径]1.周围静脉短期(<2周)部分营养支持；中心静脉置管和护理有困难时

2.中心静脉途径

长期、全量补充肠外营养的常规监测1.每日出入水量2.体温、脉搏、呼吸变化、神志3.尿糖和血糖，开始2~4/天，稳定后2天1次4.电解质，最初3日1次/天，稳定后2次/周，怀疑电解质紊乱时随时监测。5.血常规、肝肾功能，蛋白浓度，1~2次/周。血脂1次/2周6.血脂廓清试验，1次/周7.体重，营养评价和氮平衡，1~2次/周8.血气分析，最初1次/日，正常后1次/1~2周肠外营养的特殊监测1.血清渗透压（285~310mOsm/L），计算公式：2(Na++k+)+血糖+尿素氮（mmol/L）2.24小时尿钠（130~217mmol/d）尿钾（50~100mmol/d），代谢紊乱时1次/天3.胆囊的B超检测，TPN超过两周者1次/周4.血清氨基酸谱分析，1次/周5.血清微量元素和维生素含量6.微生物污染的监测[护理措施]1．观察和预防并发症2．促进病人舒适感（1）体位：舒适体位。（2）控制输液速度：防止并发症（3）高热病人的护理：营养素产热感染（4）TNA液的输注和保存TNA液配制后暂时不输，应保存于4℃冰箱内，使用前0.5-1小时取出在室温下复温.配制后在24小时内输完。不宜添加其他治疗用药，输注过程应保持连续性。3.合理输液(1)合理安排输液种类和顺序：(2)加强观察和记录肠外营养的并发症1）静脉穿刺置管时的并发症（1）气胸（2）血管损伤（3）胸导管损伤（4）空气栓塞

中心静脉血栓形成（4-50%，锁骨下静脉33%）经外周中心静脉插管（PICC）在PN时更加安全有效。导管尖端在右房时血栓形成率低于在上腔静脉时。预防可应用肝素，1000IU/L

肠外营养的并发症2）静脉置管后的输液期间并发症（1）导管错位或移位：妥善固定、及时处理（2）感染：导管性、肠源性败血症1.导管败血症发生率3-27%（有感染症状应做血培养，原则上中心静脉应拔除）其发生与手术伤口是否感染关系不明确2.内源性败血症a导管护理：每天清洁消毒更换敷料、观察感染征象，避免经导管采血输血，肝素封管防堵管。b营养液配制和管理：层流无菌配制，24小时输完，保持连续输注，避免阳光和高温。C尽早经口进饮食或肠内营养。肠外营养的并发症3)代谢紊乱：糖代谢紊乱和脂肪代谢紊乱(1)非酮性高渗性高血糖性昏迷常见原因：①单位时间内输入过量葡萄糖；②胰岛素相对不足。多见于老年人，血糖>33.3mmol/L（600mg/dL）很少<22.2mmol/L（400mg/dL）血Na>145mmol/L,血BUN明显升高，渗透压>350mOsm/L。小剂量持续输注胰岛素效果好于大剂量间断给药。临床表现：为血糖升高、渗透性利尿、脱水、电解质紊乱、中枢神经系统功能受损，甚至昏迷。营养代谢危重病人糖代谢特点：胰岛素↓胰高血糖素↑糖原分解及糖异生↑血糖↑若葡萄糖输注过多易造成肝脏负担增加。肠外营养的并发症3)代谢紊乱：糖代谢紊乱和脂肪代谢紊乱(1)非酮性高渗性高血糖性昏迷处理：①停输葡萄糖溶液或含有大量葡萄糖的营养液；②输入低渗或等渗氯化钠溶液，内加胰岛素，使血糖水平逐渐下降。但应注意避免血浆渗透压下降过快所致急性脑水肿。肠外营养的并发症(2)低血糖性休克

原因：由于突然停输高渗葡萄糖溶液或营养液中胰岛素含量过多所致。临床表现：心率加快，面色苍白、四肢湿冷、乏力，严重者呈休克症状。处理：---------------肠外营养的并发症(2)低血糖性休克

处理：一经证实，推注高渗葡萄糖或输注含糖溶液即可缓解。较理想的预防方法是应用全营养混合液方式输注。肠外营养的并发症(3)高脂血症或脂肪超载综合征脂肪代谢异常1.必需脂肪酸（亚油酸和亚麻酸）缺乏2.脂肪超载综合征（脂肪最大用量3g/kg·day，占总热量70%）应用脂肪乳剂的禁忌症---组织正常氧运输得不到保障时不宜应用（1）糖尿病昏迷（2）维生素B1缺乏造成的乳酸酸中毒（3）急性肝坏死（4）急性重症肝炎（5）任何类型的休克肠外营养的并发症(3)高脂血症或脂肪超载综合征原因：脂肪乳剂输入速度过快或总量过多临床表现：发热、急性消化道溃疡、血小板减少、溶血、肝脾肿大、骨骼肌肉疼痛等症状。处理：疑为脂肪超载综合征并立即停输脂肪乳剂。对长期应用脂肪乳剂的病人，应定期作脂肪廓清试验以了解人体对脂肪的代谢、利用能力。肠外营养的并发症代谢方面蛋白质代谢异常1.高血氨（与氨基酸输入速度有关）2.高氯性代谢性酸中毒（氨基酸液含氯高）3.谷氨酰氨（GLN）外援性缺乏4.氨基酸配比不当所致并发症5.肉毒碱缺乏，影响脂肪酸氧化过程肠外营养的并发症代谢方面电解质代谢异常代谢性骨病与钙磷代谢紊乱，维生素D，激素有关，注意钙磷监测，补充。肠外营养的并发症代谢方面肝脏酶谱升高---4-20天开始，一般6天。达峰后4-10天恢复恢复基值。原因可能：1.热卡过高2.热氮比过高3.必需脂肪酸缺乏4.防腐剂的肝毒性5.胆汁淤积胆汁淤积（直接胆红素>34.2μmol/L或以总胆酸为诊断标准）可用熊去氧胆酸治疗。胆囊炎，胆泥，胆结石形成肠外营养的并发症(4）血栓性浅静脉炎外周静脉输注时多见原因：静脉过细，不能有效稀释，造成内皮损伤、导管机械性损伤。临床表现：静脉条索状变硬、红肿、触痛一般无发热。处理：局部湿热敷