孕产妇HIV专业管理实践指南2024版

人类免疫缺陷病毒（HIV）母婴传播是儿童HIV感染的核心诱因，有效阻断母婴传播是终结艾滋病流行的关键环节。2024版指南基于最新循证医学证据与临床实践经验，聚焦孕产妇HIV管理的全周期精准化、个体化与人文关怀，为临床及公共卫生实践提供指导。一、孕前管理：筛查、咨询与干预前置化（一）主动筛查与风险分层所有备孕人群（含计划妊娠及高危人群）需纳入HIV筛查，采用“实验室初筛（抗原/抗体联合检测）+确诊试验（核酸扩增或蛋白印迹法）”的二级筛查策略。对性伴侣HIV感染、静脉药瘾史、多性伴等高危人群，建议每3~6个月复查。筛查后结合CD4+T淋巴细胞计数、病毒载量（VL）及既往抗病毒治疗（ART）史进行风险分层：低风险：VL<50拷贝/mL、CD4>500/μL、ART依从性佳；中风险：VL50~1000拷贝/mL或CD4200~500/μL；高风险：VL>1000拷贝/mL、CD4<200/μL或存在耐药突变。（二）孕前咨询与ART优化由感染科、妇产科、儿科多学科团队开展“生育意愿-风险获益-干预方案”阶梯式咨询：若HIV感染方为女性，需评估ART对妊娠的影响（如替诺福韦酯对肾功能的潜在影响，优先换用丙酚替诺福韦），优先选择含多替拉韦（DTG）或拉替拉韦（RAL）的方案，确保孕前VL持续<50拷贝/mL（即“病毒学抑制”）≥6个月。若HIV感染方为男性，需在配偶孕前3个月启动ART（方案同女性），并采用安全套避孕至其VL<50拷贝/mL且持续6个月，或通过洗精术辅助生育（需严格伦理审查）。二、孕期管理：母婴阻断的核心阶段（一）动态监测与ART依从性管理实验室监测：妊娠早、中、晚期分别检测VL、CD4计数、肝肾功能；孕晚期（32~36周）需再次确认VL（若孕前VL<50，孕晚期需<50；若孕前VL>50，需<1000以降低传播风险）。依从性支持：采用“记忆卡+家庭督导+智能药盒”组合策略。对文化程度低、合并精神疾病者，由家属或社区护士每日督导服药；对VL未达标者，4周内调整ART（如换用DTG替代依非韦伦以改善耐受性）。（二）母婴阻断的附加措施营养干预：孕中期起补充复合维生素（含叶酸、维生素B12），纠正贫血（血红蛋白<110g/L时补充铁剂），维持BMI在18.5~24.0kg/m²以降低早产风险。产科合并症管理：合并梅毒者采用苄星青霉素驱梅（需确认无青霉素过敏）；合并糖尿病者优先选择胰岛素控制血糖，避免使用二甲双胍（可能增加乳酸酸中毒风险）。三、分娩期管理：降低产时传播风险（一）分娩时机与方式选择择期剖宫产：仅推荐于“孕晚期VL>1000拷贝/mL且未实现病毒学抑制”的产妇，于妊娠38周（单胎）或37周（双胎）择期剖宫产，术前无需使用预防性抗生素（避免耐药菌产生）。阴道分娩：对VL<50拷贝/mL且持续6个月、无产科剖宫产指征者，可阴道分娩，但需避免人工破膜、会阴侧切（除非紧急情况），产程中每2小时监测胎心，避免产程延长（超过12小时需评估干预）。（二）新生儿即时干预新生儿出生后1小时内（未沐浴、未哺乳前）肌内注射齐多夫定（AZT）2mg/kg（或奈韦拉平NVP2mg/kg，仅用于资源匮乏地区），连续使用4~6周。若母亲孕晚期VL>50拷贝/mL，需加用拉米夫定（3TC）1mg/kg，与AZT联合使用（即“双药预防”）。新生儿出生后立即清洁皮肤（避免羊膜腔液体污染），延迟脐带结扎至1~2分钟（若母亲VL<50，可常规结扎；若VL>50，需权衡出血风险后结扎）。四、产后管理：产妇康复与婴儿随访（一）产妇的长期照护ART延续：产后继续原ART方案，6周后复查VL、CD4及肝肾功能；若VL复阳（>50拷贝/mL），需排查耐药（行基因型耐药检测）并调整方案（如DTG换用比克替拉韦BIC）。母乳喂养禁忌：无论母亲VL是否达标，均禁止母乳喂养，推荐使用商品化配方奶（需指导正确冲调与保存），并监测婴儿生长发育（每月测量体重、身长）。（二）婴儿的HIV暴露后管理基线检测：出生后48小时内采集干血斑（DBS）检测HIV核酸（RNA）；若母亲VL<50拷贝/mL，可延迟至出生后2周检测（降低假阳性率）。随访与确诊：分别于出生后1、3、6个月复查DBS核酸，18个月时检测HIV抗体（排除母婴抗体干扰）。若任何一次核酸阳性，立即启动婴儿ART（如AZT+3TC+NVP，根据体重调整剂量）。五、特殊情况管理：耐药、合并感染与非意愿妊娠（一）HIV耐药孕产妇对既往使用过NNRTI（如依非韦伦）或NRTI（如齐多夫定）出现耐药者，优先选择含INSTI（如DTG）+增强型PI（如达芦那韦/考比司他DRV/c）的方案，孕晚期需每2周监测VL，确保分娩时VL<50拷贝/mL。（二）合并结核感染采用“ART与抗结核治疗同期启动”策略，优先选择利福平（RFP）+异烟肼（INH）+乙胺丁醇（EMB）+吡嗪酰胺（PZA）的四联方案；ART选择不含NNRTI的方案（如DTG+3TC+替诺福韦酯），避免药物相互作用（如RFP降低DTG血药浓度，需增加DTG剂量至50mgbid）。（三）非意愿妊娠与终止妊娠妊娠<14周且VL>1000拷贝/mL者，经多学科评估（感染科、妇产科、心理科）后，可选择药物流产（米非司酮+米索前列醇），术后继续ART并加强心理支持；妊娠≥14周者，建议继续妊娠并强化母婴阻断。六、质量控制与多学科协作（一）数据监测与质量改进建立“孕产妇HIV管理数据库”，记录筛查率、ART启动率、VL抑制率、母婴传播率等核心指标，每季度召开质控会，针对“VL未达标率>10%”等问题开展根因分析（如随访失访、药物可及性差）。（二）多学科团队建设团队需包含感染科医师、产科医师、儿科医师、药剂师、心理咨询师，定期开展病例讨论（如每月1次），针对复杂病例（如耐药合并结核）制定个体化方案。七、伦理与权益保障（一）隐私保护与知情同意所有诊疗信息采用“编码化管理”，仅授权医师查阅；ART启动、分娩方式选择等重大决策需签署“分层知情同意书”（含文字说明、视频讲解、家属见证）。（二）反歧视与社会支持联合妇联、社区开展“消除HIV母婴歧视”行动，为孕产妇提供就业支持（如灵活工作制）、子