2026年口腔正畸专家咨询协议

2026年口腔正畸专家咨询协议甲方（咨询者）：[患者姓名]，身份证号码：[患者身份证号码]，联系电话：[患者联系电话]，地址：[患者地址]乙方（口腔正畸专家/其所属医疗机构）：[专家姓名/医疗机构名称]，法定代表人/负责人：[负责人姓名]，联系电话：[机构联系电话]，地址：[机构地址]鉴于甲方希望就口腔正畸问题获得乙方的专业咨询服务，乙方具有相应的执业资质和经验，双方经友好协商，达成如下协议：第一条引言甲方因口腔正畸相关问题，自愿寻求乙方提供专业咨询。乙方同意为甲方提供口腔正畸方面的咨询意见。本协议性质为咨询服务协议，不构成对后续治疗服务的承诺或绑定。第二条咨询服务内容2.1本次咨询主要围绕甲方口腔现状、错颌畸形诊断、可行的正畸治疗方案（包括但不限于固定矫治、隐形矫治等）、预期治疗效果、潜在风险、治疗时长及大致费用范围等进行。2.2咨询形式为[门诊面诊/视频通话/电话]，具体时间：[约定时间]。2.3甲方同意在咨询前[提供/不提供]口腔检查照片、X光片、牙模等资料（如提供，资料所有权仍归甲方，乙方仅用于本次咨询目的）。2.4乙方将向甲方充分解释各项治疗方案的特点、适应症、优缺点、可能的风险及并发症、治疗预期效果及大致费用构成。第三条双方权利与义务3.1甲方的权利与义务3.1.1甲方的权利包括：获得乙方提供的专业、清晰的口腔正畸咨询服务；了解不同治疗方案的详细信息，包括效果预期、风险、费用等；提出疑问并要求获得合理答复；自主决定是否接受后续治疗及选择服务提供方。3.1.2甲方的义务包括：如实、完整、准确地提供个人口腔健康状况、既往病史、用药史、过敏史等与咨询相关的必要信息；保证所提供信息真实性，如有虚假信息导致咨询结果偏差或产生不良后果，甲方应承担相应责任；按时参加约定咨询，遵守咨询场所秩序或线上平台规则；按照本协议约定支付咨询费用。3.2乙方的权利与义务3.2.1乙方的权利包括：要求甲方提供真实、完整的必要咨询信息；根据甲方情况提供专业的咨询意见；按照本协议约定收取咨询费用。3.2.2乙方的义务包括：保证具备相应的执业资质；以专业、审慎的态度提供咨询，全面告知相关信息，避免误导性陈述；尊重甲方隐私，对在咨询中获知的甲方个人信息和商业秘密承担保密义务；在咨询过程中，根据甲方情况提供客观、中立的方案建议。第四条咨询费用与支付4.1本协议项下的咨询服务费为人民币[具体金额]元（大写：[金额大写]）。4.2费用构成：[例如：专家咨询费人民币XXX元]。4.3支付方式：甲方应于[咨询前/咨询后]通过[现金/银行转账/在线支付]方式向乙方支付全部咨询费用。4.4甲方未按约定支付咨询费用的，乙方有权拒绝提供咨询服务或要求甲方补足费用后方可继续。第五条信息保密5.1甲乙双方对于在履行本协议过程中知悉的对方商业秘密（包括但不限于乙方的收费标准、经营信息以及甲方的个人隐私信息、口腔健康数据等）均负有保密义务。5.2未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露该等保密信息，但法律法规另有规定或为履行本协议所必需的除外。5.3本保密义务不因本协议的终止而解除，持续有效期限自协议签订之日起至协议终止后[三年/具体年限]。第六条隐私保护6.1甲方提供的所有个人信息及口腔健康资料将仅用于本次约定的咨询服务目的。6.2乙方承诺采取合理措施保护甲方个人信息安全，未经甲方书面同意，不得将甲方的个人信息用于协议约定以外的其他用途。6.3双方同意，在协议终止或不再需要使用时，按照相关法律法规及行业规范，安全、妥善地销毁或返还甲方的个人健康信息资料。第七条违约责任7.1若甲方未能按照本协议约定支付咨询费用，或提供虚假信息导致乙方产生损失，甲方应承担相应的赔偿责任。7.2若乙方未能按照本协议约定提供咨询服务，或提供虚假、误导性咨询意见，给甲方造成损失，乙方应承担相应的赔偿责任。7.3任何一方违反本协议第五条保密义务，给对方造成损失的，应承担赔偿责任。7.4因不可抗力（如地震、战争、政府行为、重大疫情等）导致本协议无法履行的，双方互不承担违约责任，但应及时通知对方，并采取必要措施减少损失。第八条争议解决凡因本协议引起的或与本协议有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。协商不成的，任何一方均有权向[乙方所在地有管辖权的人民法院]提起诉讼。第九条协议的生效、变更与终止9.1本协议自甲乙双方签字或盖章之日起生效。9.2本协议的任何变更或补充，均须经双方书面同意并签署补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。9.3本协议在甲方完成本次咨询服务、相关费用结清后自动终止。双方另有约定的除外。第十条其他条款10.1本协议一式两份，甲乙双方各执一份，具有同等法律效力。10.2本协议未尽事宜，可由双方另行协商并签订补充协议。10.3本协议适用中华人民共和国法律。10.4本协议中的“日期”指公历日期。（以下无正文）甲方（签字/盖章）：