2025年病案室自查自纠与持续改进记录表

2025年病案室自查自纠与持续改进记录表2025年1月至12月一、自查基本信息自查周期：2025年1月1日2025年12月31日自查主体：XX医院病案室（组长：李XX，成员：张XX、王XX、陈XX）自查方式：日常抽查（每周2次，每次抽查50份归档病案）、月度全面检查（覆盖全部科室出院病案）、季度系统数据比对（电子病历系统与归档系统数据一致性）、年度第三方质量评估（委托XX省病案质量控制中心）二、检查项目及具体内容（一）病案书写质量1.检查标准：病案首页填写完整率≥99%（参照《住院病案首页数据填写质量规范（2023年版）》），主要诊断选择符合ICD10编码规则，手术/操作编码符合ICD9CM3规范；病程记录及时率≥98%（入院8小时内完成首次病程，术后24小时内完成手术记录）；知情同意书签署规范率100%（患者或授权人签字、日期完整，特殊检查/治疗需注明风险告知内容）。2.检查结果：13月：普外科5份病案首页“离院方式”填写错误（误填“医嘱离院”为“自动出院”）；呼吸科3份病程记录术后记录延迟（平均延迟4小时）；46月：产科2份新生儿病案缺“出生体重”“Apgar评分”；骨科1份内固定取出术未在手术记录中描述内固定物类型；79月：心内科1份冠脉支架植入术病案首页“手术级别”漏填（应为四级手术）；消化科2份胃镜检查知情同意书无患者手写“已了解风险”字样；1012月：儿科3份病案“既往史”未记录过敏史（实际患者有青霉素过敏史）；神经外科2份脑肿瘤切除术编码错误（ICD9CM3编码应为01.51，误编为01.59）。（二）病案归档管理1.检查标准：出院病案3个工作日内归档率≥98%（急诊病案24小时内归档率100%）；归档病案完整性100%（无缺页、漏页，检查报告、体温单等附件齐全）；归档路径规范（纸质病案按科室出院时间病案号顺序排列，电子病案同步上传至医院电子病历系统并完成CA认证）。2.检查结果：1月：呼吸科因年终总结会，6份病案延迟归档（最长延迟5个工作日）；4月：急诊科2份外伤病案缺影像学胶片（CT片未附入病案）；7月：电子病历系统升级期间，骨科8份病案电子归档失败（系统提示“存储异常”）；10月：产科3份病案体温单未连续记录（缺术后第2天体温数据）。（三）病案信息化管理1.检查标准：电子病案结构化率≥95%（主诉、现病史等核心字段实现结构化录入）；电子病案检索准确率100%（通过患者姓名、病案号、诊断编码等多维度检索无漏检）；数据安全符合《个人信息保护法》要求（访问权限分级管理，调阅记录留存≥5年）。2.检查结果：3月：结构化录入中“现病史”字段仍有20%为自由文本（主要集中在老年病科）；6月：检索“2型糖尿病”时，因编码不规范（部分使用“E11.9”，部分使用“E11.3”）导致漏检12份；9月：药剂科实习生误操作调取50份病案数据（未造成泄露，已追溯操作日志）；12月：电子病案存储服务器冗余不足（可用空间＜10%，存在数据丢失风险）。（四）病案质控流程1.检查标准：科室质控员初筛覆盖率100%（每份病案经主管医师、科室质控员双签字）；病案室终末质控率100%（重点检查首页、诊断编码、完整性）；质控问题反馈闭环率100%（问题清单3个工作日内反馈至科室，1周内提交整改报告）。2.检查结果：2月：肾内科3份病案仅主管医师签字，缺科室质控员签字；5月：病案室终末质控漏检1份肿瘤病案（病理诊断与首页主要诊断不一致）；8月：反馈给普外科的10份问题病案，科室整改报告延迟5个工作日提交；11月：内分泌科对“诊断编码不规范”问题整改不彻底（重复出现3份类似编码错误）。（五）病案安全管理1.检查标准：纸质病案库房温湿度达标（温度2024℃，湿度4560%），防火、防虫、防盗设施运行正常；电子病案备份频率≥每周1次（本地+异地双备份），备份数据恢复测试每季度1次；病案调阅登记完整（调阅人、时间、用途、归还时间记录清晰）。2.检查结果：3月：库房湿度传感器故障（实测湿度68%，持续2天）；6月：6月15日电子备份未完成（因服务器宕机，次日补备）；9月：规培医生调阅20份病案未登记归还时间；12月：消防演练中发现库房灭火器压力不足（2具失效）。三、自查问题汇总全年累计发现问题5类28项，其中书写质量问题12项（占42.86%），归档管理问题7项（占25%），信息化管理问题5项（占17.86%），质控流程问题3项（占10.71%），安全管理问题1项（占3.57%）。四、持续改进措施及落实情况（一）书写质量改进：1月：修订《病案书写质量考核细则》，新增“诊断编码准确性”“知情同意书签署规范”扣分项（责任人：李XX，完成时间：2025年1月15日，已落实）；3月：组织全院医师“ICD编码与首页填写”培训（邀请省质控中心专家授课，覆盖260人次，完成时间：2025年3月20日，已落实）；7月：在电子病历系统中增加“手术级别”“过敏史”等字段强制填写功能（技术部门3个工作日内完成开发，完成时间：2025年7月10日，已落实）。（二）归档管理改进：2月：与信息科联合优化电子归档提醒功能（出院24小时、48小时、72小时分别向主管医师发送短信提醒，完成时间：2025年2月28日，已落实）；5月：制定《归档病案完整性核查清单》（包含12项核查内容，附于归档流程单后，完成时间：2025年5月10日，已落实）；10月：对延迟归档科室实行“当月延迟份数×50元/份”绩效扣减（2025年10月起执行，1012月归档及时率提升至99.2%）。（三）信息化管理改进：4月：完成结构化录入字段扩展（“现病史”增加“起病时间”“症状演变”等子字段，完成时间：2025年4月30日，已落实）；8月：统一诊断编码标准（制定《常见疾病编码对照表》，覆盖100种高频疾病，完成时间：2025年8月15日，已落实）；11月：升级数据安全权限管理（新增“调阅审批”流程，实习生仅可调阅经带教老师审批的病案，完成时间：2025年11月20日，已落实）。（四）质控流程改进：6月：修订《科室质控员管理办法》（明确质控员职责及考核标准，未履职者取消当年评优资格，完成时间：2025年6月30日，已落实）；9月：在病案室设立“终末质控复核岗”（由2名高年资编码员负责二次核查，完成时间：2025年9月1日，已落实）；12月：建立“质控问题整改追踪表”（记录问题、整改措施、完成时间、验证结果，完成时间：2025年12月10日，已落实）。（五）安全管理改进：4月：更换库房湿度传感器并增加智能报警（湿度超标时自动推送报警至管理员手机，完成时间：2025年4月25日，已落实）；7月：升级电子备份系统（采用云存储+本地硬盘双备份，每日自动备份，完成时间：2025年7月15日，已落实）；11月：完善调阅登记制度（增加“归还确认签字”栏，由病案室工作人员核对后签字，完成时间：2025年11月5日，已落实）；12月：更换库房灭火器（新增4具干粉灭火器，完成时间：2025年12月20日，已落实）。五、改进效果评估2025年12月复查显示：病案首页填写