2025年村卫生室医保基金自查自纠报告

2025年村卫生室医保基金自查自纠报告本次自查工作严格按照《医疗保障基金使用监督管理条例》及省、市医保局关于开展基层医疗机构医保基金专项治理的相关要求，由村卫生室负责人牵头，联合医保专管员、财务人员、临床医生组成3人自查小组，对2023年1月至2024年12月期间医保基金使用情况开展全面核查，重点覆盖门诊统筹结算、家庭医生签约服务、药品耗材使用、收费项目合规性等环节，通过系统数据比对、病历处方抽查、药品库存盘点、患者回访等方式，共调取门诊处方4268张，抽查病历312份，核对药品出入库记录287条，访谈患者56人次，发现问题及整改情况如下：一、存在问题1.超范围用药及不合理诊疗方面：2024年5月至8月期间，因部分村医对新版医保药品目录更新不及时，为12例普通感冒患者开具了复方磷酸可待因口服溶液（含麻醉成分，仅限中重度咳嗽患者使用），涉及医保基金支出1872元；2024年11月为高血压患者王某开具银杏叶片（医保限定二级以上医院使用），单次处方费用45元，未严格执行限定支付范围。2.收费不规范问题：2023年3月至2024年2月，收费系统未及时更新诊疗项目编码，将“一般诊疗费”（医保支付10元/次）与“肌肉注射”（医保支付5元/次）合并计为“综合诊疗费”15元/次，虽总费用未超标准，但未按项目明细拆分收费，涉及78例患者，金额780元；2024年6月因收费员操作失误，为患者李某重复收取“血糖检测”费用2次，多收医保基金12元。3.参保人身份核验不严：2023年10月至2024年4月，3例门诊患者未携带社保卡，村医仅通过口头询问确认身份后直接刷卡结算，其中1例经核实为借用他人社保卡（患者陈某使用其母社保卡结算，涉及费用98元）。4.药品管理漏洞：2023年12月、2024年6月两次药品盘点发现，医保目录内药品“阿莫西林胶囊”实际库存比系统登记少12盒（每盒15元），“二甲双胍片”多30盒（每盒8元），主要原因为入库时未逐条扫码登记，出库记录漏填，导致系统数据与实物不符。二、整改落实情况1.针对超范围用药问题：2025年2月10日前组织全体村医参加县医保局线上培训，重点学习2024版医保药品目录及限定支付条件；设立处方审核岗，由村卫生室负责人每日抽查30%门诊处方，2025年2月以来已拦截不合理处方7张，涉及金额215元。2.规范收费行为：2025年2月15日升级收费系统，强制要求按项目明细录入，同步开展收费员专项培训；对20232024年重复收费及合并收费问题，已主动向医保局申请退回多收基金792元（含重复收取的12元），并调整2025年收费台账模板，确保一一对应。3.强化身份核验：2025年2月20日安装人脸识别终端，要求就诊时必须“人、卡、证”三合一核验，2月21日起已拒绝无卡或人卡不符患者结算3例；对借用社保卡的陈某病例，已追回医保基金98元，并对其进行医保政策宣教。4.完善药品管理：2025年2月25日起执行“扫码入库、双人核对、每日清点”制度，配备专职药品管理员，每日下班前核对系统库存与实物，每月与医保系统对账；2025年3月1日盘点显示，药品账实相符率达100%。三、长效机制建设建立“每周自查、每月总结、季度汇报”制度，每周由医保专管员抽查50张处方及收费记录，每月召开医保工作会议通报问题，每季度向乡镇医保办报送自查报告；