2025年村卫生所依法执业自查自纠报告

2025年村卫生所依法执业自查自纠报告我村卫生所位于XX县XX镇XX村XX号，《医疗机构执业许可证》登记号为XX医证字（2023）第XX号，有效期至2028年12月31日，核准诊疗科目为预防保健科、全科医疗科，实际开展基本公共卫生服务、常见病多发病诊疗及家庭医生签约服务。现有工作人员5名：张某（执业医师，注册范围内科，证书编号XX）、李某（执业助理医师，注册范围全科，证书编号XX）、王某（护士，执业证书编号XX，注册在本机构）、陈某（乡村医生，持有《乡村医生执业证书》，证书编号XX）、赵某（工勤人员，负责后勤及药品保管）。配备诊疗设备包括血压计2台、血糖仪1台、心电图机1台、紫外线消毒灯2台、急救箱1个（含肾上腺素、阿托品等急救药品），药品储存以基本药物为主，共120种，无特殊管理药品。本次自查依据《医疗机构管理条例》《执业医师法》《护士条例》《处方管理办法》《医疗废物管理条例》《医院感染管理办法》等法律法规，重点对执业资质、人员资格、诊疗活动、药品管理、医疗文书、院感防控、医疗废物处理7个方面开展全面排查，采取查阅资料（执业许可证、人员资质证书、处方病历、药品采购记录等）、现场核查（诊疗区域、药房、治疗室、医疗废物暂存点）、调取监控（2025年13月治疗室操作视频）、访谈患者（随机抽取30名就诊村民）等方式进行，覆盖2025年14月全部诊疗活动。自查发现具体问题如下：1.执业资质与人员资格方面：经核查，《医疗机构执业许可证》在有效期内，无超范围执业情况；但赵某（工勤人员）存在偶尔协助发放口服药品的行为，虽未直接参与诊疗，但违反《医疗机构管理条例》第二十八条“非卫生技术人员不得从事医疗卫生技术工作”的规定。2.诊疗活动规范方面：抽查2025年13月处方500张，其中32张存在书写不规范问题（占比6.4%），主要表现为：25张未填写临床诊断（如3月10日李某开具的感冒患者处方，诊断栏空白），7张药品剂量未标注单位（如4月2日张某开具的“布洛芬2”，未注明“2片”）；抽查门诊病历300份，15份存在记录不完整（占比5%），主要为过敏史未询问（如2月15日陈某接诊的皮炎患者，病历中“药物过敏史”栏填写“未问”）。3.药品管理方面：药房阴凉柜温度监测记录不全，4月1日4月10日无温度登记（仅4月11日后补录）；库存药品中发现1盒维生素C片（批号XX，生产日期2023年3月，有效期至2025年2月）已过期，未及时清理。4.院感防控方面：治疗室紫外线消毒灯使用记录不规范，3月1日3月15日记录仅填写“已消毒”，未标注具体消毒时间（如3月5日记录为“10:0010:30”，但实际监控显示消毒时间为9:4510:15，记录与实际不符）；手卫生执行不到位，调取3月治疗室操作视频20段，发现护士王某在静脉穿刺前未按“七步洗手法”操作4次（占比20%）。5.医疗废物处理方面：4月1日4月15日医疗废物交接记录中，“损伤性废物”重量与实际产生量不符（如4月5日记录为0.5kg，但实际收集利器盒重量为0.8kg），存在漏登；3月20日医疗废物暂存点有1袋未标识的感染性废物（装输液器），与生活垃圾混放1小时（后经巡查发现并纠正）。针对上述问题，我所立即制定整改措施并落实：1.针对非卫生技术人员参与药品发放问题：4月10日召开专题会议，明确赵某岗位职责仅限后勤保障，禁止接触药品发放及诊疗相关操作；与镇卫生院协调，增派1名护理人员（刘某，护士，4月15日到岗）负责药品发放，确保卫生技术人员专职专岗。2.针对处方及病历书写问题：4月12日组织全体医务人员学习《处方管理办法》《病历书写基本规范》，重点培训诊断填写、剂量单位标注及过敏史询问要求；设立处方质控岗（由张某负责），每日抽查当日处方，4月13日4月20日共抽查160张，未再发现书写不规范问题；推行“病历书写清单”（含主诉、现病史、过敏史等10项必填内容），要求接诊时逐项核对，4月15日后新写病历30份，均完整规范。3.针对药品管理问题：4月11日全面清理过期药品（维生素C片已按规定销毁并记录）；完善阴凉柜温度监测制度，要求每日早8点、晚5点各记录1次，4月12日起已规范登记；4月13日对药房管理人员（赵某）进行药品管理培训，重点学习《药品管理法》及药品储存要求。4.针对院感防控问题：4月14日更换治疗室紫外线消毒灯记录单（新增“开始时间”“结束时间”“执行人”栏），4月15日起记录完整；4月16日邀请镇卫生院院感科进行手卫生专项培训，现场演示“七步洗手法”，并在治疗室张贴操作流程图；4月17日4月20日调取监控核查手卫生执行情况，20段视频中仅1次未规范操作（已对王某进行批评教育）。5.针对医疗废物处理问题：4月12日更换医疗废物交接记录单（细化分类重量栏），要求收集人员与暂存点管理人员双人核对签字；4月13日对医疗废物暂存点进行改造（增设标识牌、分类垃圾桶），明确“感染性废物”“损伤性废物”“生活垃圾”分区存放；4月14日组织全体人员学习《医疗废物管理条例》，强调分类、标识及交接要求，4月15日后未再发现混放或漏登问题。后续将持续加强依法执业管理：一是每月开展内部自查（由张某牵头，李某、王某参与），重点核查处方病历质