2025年继续督促指导定点医药机构开展自查自纠

2025年继续督促指导定点医药机构开展自查自纠2025年将围绕规范定点医药机构医保服务行为、严守医保基金安全底线目标，持续深化对定点医药机构自查自纠工作的督促指导，重点从以下环节推进落实。在工作部署阶段，年初由统筹地区医保部门结合上年度智能监控、飞行检查、日常稽核反馈的问题，梳理形成《2025年度定点医药机构自查重点清单》，清单涵盖医保基金使用、药品及医疗服务行为、内部管理三大类20项具体内容。其中，基金使用类重点包括挂床住院、分解住院、虚记诊疗项目、串换药品耗材、伪造医疗文书等行为；药品及服务行为类聚焦超量开药（如高血压患者单次处方超过12周用量）、无指征检查（如普通感冒患者进行CT检查）、重复收费（如同一部位多次收取换药费）等问题；内部管理类涵盖医保管理制度是否健全（是否明确分管领导、设立专职审核岗位）、信息系统是否规范（医保编码匹配率是否达100%）、医务人员培训是否到位（年内是否开展至少2次医保政策专题培训）等。清单随《关于开展2025年度定点医药机构自查自纠工作的通知》一并下发，同步配套《自查操作指南》，通过案例解析、流程图解等方式明确自查方法，例如针对“串换药品”问题，指南中列出“比对处方药品与实际收费药品编码、名称、规格”“调取发药记录与收费记录核对”等具体操作步骤。在自查实施阶段，要求各定点机构于3月底前完成全面自查，其中二级及以上医疗机构需延伸检查至科室、班组，社区卫生服务中心（站）、零售药店需覆盖所有医保服务窗口及药品销售环节。机构自查需形成“三单两报告”，即问题清单（列明问题描述、涉及金额、发生时间、责任科室/人员）、整改清单（明确整改措施、责任人和完成时限）、责任清单（区分直接责任、管理责任、领导责任），以及《自查情况报告》《医保基金使用风险评估报告》。为确保自查质量，医保部门同步启动“数据筛查+线上监测”辅助机制：一方面，通过医保智能监控系统提取各机构2024年10月至2025年2月的医保结算数据，生成“异常数据预警表”（如次均费用同比增幅超20%、高值耗材使用量突增、门诊慢特病患者月就诊超4次且无病情变化记录等），推送至机构作为自查重点；另一方面，依托“医保电子凭证+视频监控”系统，随机抽查机构医保服务场景（如门诊诊室叫号记录与就诊记录匹配情况、住院病房在床率），抽查结果作为机构自查是否深入的评判依据。在指导督导阶段，医保部门组建由医保经办、基金监管、临床专家、信息工程师组成的指导组，按“分片包点”原则开展工作：4月至5月，对自查零问题或问题数量显著低于预警值的机构开展“一对一”现场指导，通过调阅病历、核对收费清单、访谈医务人员等方式，帮助机构查找隐匿性问题（如将“普通病房”按“VIP病房”收费、将“甲类药品”替换为“乙类药品”但未告知患者）；6月，针对自查中暴露的共性问题（如基层机构普遍存在的“过度开具中成药”“未严格执行医保目录限定支付范围”），组织专题培训，邀请上级医院医保办主任、医保行政部门法规专家授课，结合典型案例讲解政策边界和操作规范；7月至8月，开展“回头看”督导，重点检查问题整改是否到位（如重复收费问题是否修改收费系统规则、虚记费用是否退回医保基金）、长效机制是否建立（如是否将医保合规纳入科室绩效考核、是否每月开展内部医保审核），对整改率低于80%的机构，由医保部门分管领导约谈其主要负责人，并在医保协议年度考核中扣减相应分值。在结果运用阶段，将自查自纠情况与医保协议管理、资金拨付、评优评先直接挂钩：对自查全面、整改彻底且年内未再发生同类问题的机构，在医保费用结算时优先拨付、适当提高清算比例；对自查走过场、故意隐瞒问题的机构，除按协议追回违规费用并处以违约金外，将其纳入“重点监管名单”，增加日常检查频次（由每季度1次调整为每月1次），限制其参与医保定点扩点、DRG付费试点等创新项目；对自查中发现的重大违法线索（如虚构就诊记录套取基金、与参保人勾结倒卖药品），及时移送司法机关处理，并向社会公开曝光，形成警示震慑效应