2025年血透室自查自纠报告及整改措施

2025年血透室自查自纠报告及整改措施2025年第一季度，我科严格依据《血液净化标准操作规程（2021版）》《医院感染管理办法》及医院相关制度要求，组织科内质控小组（由护士长、设备管理员、院感监控护士及3名高年资护士组成），通过查阅资料、现场抽查、人员访谈、设备检测等方式，对科室制度执行、设备管理、院感防控、患者管理及人员培训5个方面开展全面自查，现将自查情况及整改措施报告如下：一、自查发现问题（一）制度执行方面：1.部分新入职护士（2024年10月后入职3人）对《维持性血液透析患者充分性评估标准》掌握不牢，3月15日抽查发现2例患者Kt/V计算错误未及时纠正；2.透析操作记录存在漏填项，3月共抽查60份记录，其中12份未填写透析中血压监测时间点（间隔2小时），5份未标注抗凝剂追加具体剂量；3.应急预案演练频次不足，2025年13月仅开展1次（目标为每月1次），且演练场景单一（仅覆盖停电应急），未涉及透析液污染、患者心跳骤停等场景。（二）设备管理方面：1.水处理系统反渗机滤芯更换记录不完整，2024年12月滤芯更换时未记录更换前后电导率检测值（标准要求更换后需检测并双签名）；2.3台血透机（编号A05、B03、C07）压力传感器校准超期（最近一次校准时间为2024年9月，校准周期应为每6个月1次）；3.备用血泵（2台）未按要求每周开机测试（3月仅测试1次），其中1台开机后报警提示“泵管卡锁故障”未及时报修。（三）院感防控方面：1.治疗车物品摆放不规范，抽查10辆治疗车，其中7辆存在“清洁区（无菌物品）与污染区（使用后耗材）混放”问题（如无菌棉签与使用后的穿刺贴同层放置）；2.透析结束后床单元终末消毒流程执行不到位，5例患者透析后床单未及时更换（仅局部擦拭），3处透析机位紫外线灯照射时间不足30分钟（实际照射2025分钟）；3.医疗废物交接登记存在漏项，3月共2次未记录“感染性废物重量”（仅记录袋数），1次未标注交接时间。（四）患者管理方面：1.高钾血症患者饮食指导针对性不足，抽查10例近1月血钾＞5.5mmol/L患者，其中6例饮食指导记录仅写“低钾饮食”，未具体标注“避免食用香蕉、橙子、菠菜”等禁忌食物；2.血管通路评估频次不足，15例自体动静脉内瘘患者中，5例未按要求每周2次触诊震颤（实际每周1次），2例未记录内瘘超声评估结果（要求每3月1次）；3.透析间期体重增长控制不佳，3月统计200例患者中，45例增长＞干体重5%（目标为＜3%），其中12例未进行饮食控制强化教育。（五）人员培训方面：1.近3个月院感知识考核合格率85%（科室目标90%），主要薄弱点为“多重耐药菌患者透析后终末消毒流程”（错误率40%）；2.低年资护士（工作＜3年）操作考核通过率78%（目标85%），问题集中在“动静脉穿刺点压迫止血时间不足（标准510分钟，实际35分钟）”“透析管路预冲不彻底（气泡残留）”；3.医生与护士关于“透析并发症处理”的联合培训缺失，2025年13月仅开展护士单方培训（共4次），未邀请肾内科医生参与。二、整改措施（一）制度执行整改：1.修订《血液透析操作记录单》模板，增加“Kt/V计算核对栏”“抗凝剂追加剂量确认栏”，要求操作护士与责任组长双人核对并签名（4月1日起实施）；2.每月第2周组织“制度与操作规范”小讲课（每次30分钟），重点强化新入职人员对评估标准的掌握，4月起已开展1次（覆盖3名新护士）；3.制定《应急预案演练计划表》，2025年46月新增“透析液污染导致患者寒战”“内瘘穿刺后大出血”2个场景演练，每场景演练后形成问题清单并改进（4月20日完成首次新增场景演练）。（二）设备管理整改：1.建立《水处理系统维护电子台账》，要求滤芯更换时同步记录更换前后电导率（需操作人、设备管理员双签名），4月起已执行；2.联系设备厂商对超期校准的3台血透机进行压力传感器校准，4月12日完成校准并留存报告；3.制定《备用设备周检表》，明确每周五下午15:0016:00为备用血泵测试时间，测试内容包括开机自检、泵管卡锁功能、报警系统，测试结果由设备管理员签字确认（4月4日起执行，首次测试发现的泵管卡锁故障已报修，4月10日维修完成）。（三）院感防控整改：1.重新划分治疗车分区（上层为清洁区：无菌物品、治疗盘；中层为半污染区：未使用的一次性耗材；下层为污染区：使用后物品），4月3日组织全体护士学习分区标准并现场考核（通过率100%）；2.修订《床单元终末消毒流程》，明确“透析结束后立即更换床单，紫外线灯照射时间≥30分钟”，4月起每日由院感监控护士抽查5个机位（已连续2周无违规）；3.规范医疗废物交接登记，增加“重量（精确到0.1kg）”“交接时间（精确到分钟）”字段，4月起交接单已更新，4月115日交接记录完整率100%。（四）患者管理整改：1.制定《高钾血症患者饮食指导单》（附常见高钾食物清单），要求责任护士对血钾＞5.5mmol/L患者进行一对一宣教并签字确认（4月2日起实施，已覆盖12例患者）；2.调整血管通路评估频次，自体动静脉内瘘患者触诊震颤由每周2次增至每日1次（记录于护理记录单），内瘘超声评估结果需在24小时内录入电子病历（4月起已执行，4月115日评估记录完整率98%）；3.对透析间期体重增长＞5%的患者，责任护士每周进行2次电话随访（重点询问饮食、水分摄入情况），4月已对12例患者开展随访并制定个性化控水方案（4月第2周体重增长＞5%患者降至28例）。（五）人员培训整改：1.针对院感知识薄弱点，4月10日组织“多重耐药菌患者终末消毒”专题培训（理论+操作演示），4月15日考核合格率95%（达标）；2.开展低年资护士“操作强化训练”，每周一、三、五下午14:0016:00进行穿刺压迫、管路预冲专项练习，由