2025年医保自查自纠整改报告(范文)

2025年医保自查自纠整改报告(范文)本次医保自查自纠工作于2025年3月15日至6月30日开展，覆盖全院门诊、住院、急诊等医保服务全流程，重点核查2024年1月至2025年2月医保结算数据，通过系统数据筛查、病历现场抽查、医护人员访谈、患者满意度调查等方式，共抽取病历3200份（其中医保病历2150份），调取收费记录5.6万条，访谈医护人员120人次，收集患者反馈87条。经梳理分析，现将自查问题及整改情况报告如下：一、存在问题（一）收费管理不规范。部分科室存在重复计费、超标准收费现象。如2024年11月呼吸内科为患者王某（医保号20241105XXX）治疗时，在同一治疗时段内同时收取“静脉注射”（编码120400001，单价25元）与“静脉输液”（编码120400002，单价30元）两项费用，涉及金额55元；2025年2月骨科3例腰椎间盘突出患者住院期间，将“腰椎牵引治疗”（编码430000019，单价60元/次）按每日2次计费，但实际每日仅操作1次，多收费用360元。经系统筛查，2024年至今类似问题共涉及12例，累计多收费用2150元。（二）病历书写不严谨。部分医保病历存在关键信息缺失或记录模糊问题。抽查发现，2024年12月内分泌科5份糖尿病患者病历中，未如实记录“胰岛素使用剂量”具体数值，仅标注“常规剂量”；2025年1月神经内科2份脑梗死患者病历中，缺少“医保身份核查记录”（如未填写患者医保类型、参保地等信息），导致医保结算时无法准确匹配报销政策。此外，3份病历存在“检查结果与诊断结论不对应”情况，如患者CT报告显示“未见明显异常”，但诊断仍记录“脑供血不足”，存在过度诊断嫌疑。（三）药品使用不合理。个别科室存在超适应症、超疗程用药现象。2024年8月至2025年1月，呼吸内科为15例普通感冒患者开具“注射用头孢曲松钠”（医保甲类，限中重度感染），属于超适应症用药；2024年10月心内科1例高血压患者长期使用“阿托伐他汀钙片”（医保乙类，限高胆固醇血症），但患者血脂检查结果持续正常，存在无指征用药问题。经统计，此类问题涉及药品费用共计8500元。（四）信息系统管控薄弱。HIS系统未完全实现医保政策智能校验，部分收费项目未设置互斥规则。如“静脉注射”与“静脉输液”两项费用可同时勾选，系统未自动拦截；医保药品“限儿童使用”的限制条件未在系统中标识，导致2024年12月儿科以外科室为2例成人患者开具“小儿肺热咳喘颗粒”（医保甲类，限儿童），涉及费用180元。二、整改措施（一）规范收费行为。修订《医保服务项目收费操作手册》，明确“注射类”“治疗类”项目互斥规则（如“静脉注射”与“静脉输液”不可同时收取），在HIS系统中设置收费项目逻辑校验，重复项目勾选时自动弹窗预警并限制提交。成立由医保科、财务科、审计科组成的收费督导小组，每周随机抽查500条收费记录，对多收、重复收费问题实行“当日发现、当日整改、当日退费”。截至6月30日，已退回多收费用2150元，涉及患者12人，均完成退费确认。（二）强化病历质量管理。修订《医保病历书写规范》，在电子病历系统中增加“医保身份核查”“药品使用指征”“检查结果关联”等必填字段，未填写则无法提交病历。组织全体临床医师开展医保病历书写专题培训3次（覆盖260人次），考核不合格者暂停处方权直至补考通过。建立病历质量“双审核”机制（科室质控员初审+医保科终审），对2025年3月以来的医保病历开展“回头看”，补充完善缺失信息178条，处罚病历书写不规范责任医师5名（扣发绩效500元/人）。（三）优化药品使用管理。制定《医保药品临床应用指导原则》，明确“超适应症用药”需经科室讨论并报药事管理委员会审批，“无指征用药”直接纳入医师绩效扣减范围。引入临床药师参与查房（每日2次），对重点监控药品（如头孢类抗生素、他汀类药物）实行“使用量疗效费用”动态监测，通过HIS系统设置药品适应症、人群限制提醒（如“小儿肺热咳喘颗粒”仅限儿科开具）。2025年4月至6月，超适应症、无指征用药问题零发生，重点监控药品费用较整改前下降35%。（四）完善信息系统功能。联合软件供应商对HIS系统进行升级，新增医保政策智能校验模块，嵌入《国家医保药品目录（2025年版）》限制条件、《医疗服务项目规范》收费规则等，实现“收费项目互斥提醒”“药品适应症匹配提醒”“医保类型自动识别”等功能。2025年5月系统上线后，拦截重复收费47次、超范围用药12次，医保结算数据准确率从89%提升至99%。三、整改成效截至2025年6月30日，自查发现的4类19项问题已全部整改完毕。2025年3月至6月医保审核退回率由整改前的12%降至1.5%，患者医保费用投诉量同比下降70%，医护人员医保政策知晓率从80%提升至98%。经医保局飞行检查抽验，我院2025年第二季度医保结算数据合格率