2025年医疗机构依法执业自查自纠报告范

2025年医疗机构依法执业自查自纠报告范为贯彻落实《医疗机构依法执业管理办法》及相关法律法规要求，切实规范执业行为，防范法律风险，我院于2025年3月至5月开展了为期3个月的依法执业全面自查自纠工作。本次自查由院长牵头，医务科、护理部、院感科、药剂科、信息科等多部门联合组成专项工作组，制定《2025年依法执业自查方案》，明确自查范围覆盖执业资质、人员管理、诊疗活动、药械使用、院感防控、医疗文书、信息安全等7大模块，通过资料核查、现场抽查、病历调阅、人员访谈等方式，对全院32个临床科室、12个医技科室及门诊、急诊、住院部等重点区域开展全方位排查，累计抽查病历1200份、调阅处方800张、核查设备档案260份、访谈医护人员210人次，形成问题清单4类17项，现已完成15项整改，2项长期整改任务纳入常态化管理。现将具体情况报告如下：在执业资质与人员管理方面，经查，我院《医疗机构执业许可证》正、副本均在有效期内，诊疗科目登记与实际开展业务一致；医师、护士、医技人员均持有效执业证书上岗，未发现非卫生技术人员从事诊疗活动情况。但存在2项问题：一是康复医学科2024年新增的"运动康复治疗"项目未及时完成备案，系统显示备案申请仍处于"待审核"状态；二是2025年1月新入职的3名护士，因人事系统与医师电子化注册系统对接延迟，截至自查启动时仍未完成电子注册，其中1人已独立参与夜班护理工作。针对上述问题，医务科立即指派专人跟进康复项目备案，3个工作日内联系卫生健康行政部门完成材料补正，4月10日备案成功；护理部联合信息科梳理新入职人员注册流程，建立"入职当日提交材料3个工作日内完成系统注册5个工作日内完成现场审核"的标准化流程，3名护士已于3月25日前完成注册并更新工牌信息。诊疗活动规范方面，抽查门诊处方发现，儿科2张处方存在超说明书用药情况（孟鲁司特用于2岁以下幼儿），未在病历中注明依据及患者知情同意签字；住院病历中，骨科12份术后病历存在上级医师查房记录滞后问题（平均滞后1.5个工作日），其中3份记录由实习医生代签；急诊留观病历中，5份未完整记录患者离院时的病情评估及随访建议。针对处方问题，药剂科联合临床药学科组织专题培训，明确超说明书用药需经药事管理委员会审批并签署知情同意书，抽查5月处方未再发现类似情况；病历书写方面，医务科修订《病历书写规范实施细则》，将上级医师查房时限由"24小时内"细化为"术后6小时内首次查房、24小时内完成正式记录"，开展3轮病历质控培训，4月抽查病历合格率由85%提升至98%；急诊留观病历新增"离院评估表"，要求记录生命体征、症状改善情况、后续诊疗建议及联系方式，5月抽查30份病历均符合规范。药械管理与院感防控环节，药库核查发现2箱2024年12月过期的胰岛素注射液未及时清理（数量20支），药房阴凉柜温度监测记录存在3次漏登（4月15日、18日、22日）；消毒供应中心3台压力蒸汽灭菌器生物监测记录中，4月7日的监测结果未标注操作人员姓名；口腔科2把高速手机灭菌后包装破损，仍存放于无菌物品柜内。针对药械问题，药剂科开展全院药品大清查，建立"效期预警每周排查双人核对"制度，过期药品当日移交药监局指定回收点，阴凉柜加装智能温湿度监控系统，数据自动同步至管理平台，漏登问题已杜绝；消毒供应中心修订《灭菌记录规范》，要求记录必须包含操作人员、设备编号、监测结果及异常处理措施，4月下旬以来记录完整率100%；口腔科对所有灭菌物品实行"双检双签"（包装完整性由消毒员与使用护士共同检查签字），5月未再发现破损包装。医疗信息安全与患者权益保护方面，信息科日志显示，3名医生曾使用个人手机登录医院电子病历系统调取患者信息；门诊电子叫号系统存在漏洞，个别患者可通过反复点击屏幕查看其他患者姓名、就诊科室等信息；2025年14月投诉记录中，有7起涉及患者隐私泄露（均为医护人员在公共区域讨论患者病情被旁听）。针对信息安全，信息科升级访问权限管理，禁止个人设备登录医院内网，电子病历系统启用"双因素认证"（账号+动态验证码），5月以来未监测到异常登录；门诊叫号系统增加"模糊显示"功能（仅显示患者姓名首字+，科室显示"内科"等大类），技术部门每周进行漏洞扫描；院办组织"医患沟通与隐私保护"培训，在候诊区、走廊等公共区域设置"请勿讨论患者隐私"提示牌，5月投诉量降至1起（为费用争议）。本次自查暴露出我院在细节管理、流程衔接、风险预警等方面仍存在短板。后续将重点做好三方面工作：一是建立"月度自查+季度抽查+年度考评"的常态化机制，将依法执业纳入科室绩效考核，分值占比提升至15%；二是针对康