2025年影像科服务质量自查自纠报告范文

2025年影像科服务质量自查自纠报告范文2025年1月至10月，我科严格依据《医院质量管理年活动方案》《放射诊疗管理规定》及国家卫健委《进一步改善医疗服务行动实施方案（20232025年）》要求，围绕“质量、安全、服务、效率”核心目标，通过科室自查、院级质控抽查、患者满意度调查、设备性能检测等方式，对影像检查全流程开展系统性质量评估，现将自查情况及整改落实情况总结如下：在检查准确性与报告质量方面，通过抽取2025年110月3200份影像报告（含CT1200份、MRI800份、DR1200份）进行质量评审，发现问题主要集中在三个方面：一是部分报告描述存在术语不规范现象，如42份CT报告对肺部结节的大小测量未统一使用毫米单位（占比1.31%），18份MRI报告对病灶强化程度的描述存在“轻度强化”与“较明显强化”表述混淆；二是3例急诊外伤患者的CT报告未在30分钟内完成（规定时间为30分钟），其中1例因技师与诊断医师沟通延迟导致；三是危急值报告流程存在2次登记不完整情况，未记录具体接收人签字（均发生在夜班时段）。针对上述问题，科室修订《影像报告书写规范手册（2025版）》，明确统一术语标准及测量单位，组织全体医师参加3次专项培训并考核（通过率100%）；优化急诊报告“优先队列”系统设置，将急诊患者从登记到报告完成时间纳入个人绩效考核；对危急值报告实行“系统弹窗+电话确认+纸质双签”三重机制，夜间增设二线值班医师复核环节，目前报告合格率由95.6%提升至98.9%，危急值平均响应时间从12分钟缩短至8分钟。服务流程与患者体验方面，通过调取110月候诊区监控（重点时段为8:0010:30）及分析预约系统数据，发现上午高峰时段患者平均候诊时间达45分钟（目标≤30分钟），主要原因为预约号源分配不均（上午号源占比70%）、部分患者未按预约时间到达（爽约率12%）、检查前准备耗时较长（如增强CT患者碘过敏试验等待时间平均25分钟）。此外，患者满意度调查（共收集有效问卷1862份）显示，23%的患者反映“检查室指引标识不清晰”，15%的老年患者表示“自助取片机操作困难”。为此，科室调整预约号源分配，将上午号源占比降至55%，增设14:0015:00“快速检查通道”（针对无特殊准备的普通DR、常规CT检查）；与信息科协作优化预约系统，增加“迟到提醒”短信（提前30分钟及10分钟各发送1次），爽约率降至7%；将碘过敏试验集中安排在检查前1小时，由专人负责登记及结果反馈，等待时间缩短至15分钟；更新全院影像检查导视图（采用大字版+箭头指引），在自助取片区增设2名专职引导员（7:3011:30高峰时段），老年患者操作协助率达100%。10月患者平均候诊时间降至28分钟，满意度从82%提升至91%。设备管理与检查质量控制方面，依据《医学影像设备质量控制检测标准》，对本科室12台设备（CT3台、MRI2台、DR5台、移动DR2台）进行月度性能检测，发现2台设备存在问题：1台2020年购入的16排CT球管老化，导致图像噪声指数超标（检测值25，标准≤20）；1台DR设备因除尘不及时，探测器表面出现3处伪影（影响胸部正位片诊断）。针对设备问题，立即联系厂家更换CT球管（耗时3天，期间启用备用CT分流患者），制定《设备维护保养个性化方案》（根据设备使用年限调整除尘、校准频率），为每台设备建立电子档案（记录每次检测数据及维修情况）；对DR设备加设每日开机前除尘流程（由技师负责），并在操作间张贴《设备异常情况应急处理流程图》。目前所有设备性能检测均达标，110月设备故障停机时间同比减少60%。院感防控与患者安全方面，通过查阅消毒记录、现场抽查防护措施落实情况，发现3类问题：一是检查床单位布巾更换不及时（偶发于检查高峰时段，3次未做到“一患一换”）；二是工作人员手卫生依从性不足（抽查监控显示，4名技师在连续检查5名患者期间仅消毒2次）；三是医疗废物分类有误（2次将一次性鞋套混入感染性废物）。针对院感隐患，修订《影像科院感操作规范》，在检查室设置“布巾更换计数表”（每更换1次由技师签字），并安排院感质控员每日抽查（覆盖80%检查时段）；开展手卫生专项培训（采用情景模拟+考核），在操作区增设感应式速干手消液器（共6处），手卫生依从性提升至98%；对医疗废物分类实行“双人核对+拍照留痕”制度（交接时由运送员与值班技师共同确认），10月起未再出现分类错误情况。通过本次自查自纠，我科在报告质量、服务效率、设备管理、院感防控等方面均取得阶段性改进，但仍需持续优化细节。下一步将重点推进AI辅助诊断系统在肺结节、骨折等常见病中的应用（已完成招标，预计2025年12月上线），进一步缩短报告出具时间；完善预约系统“智能分诊”功能（根据检查类型、患者年龄自