2025年月度科室医疗质量自查自纠台账

2025年月度科室医疗质量自查自纠台账2025年1月自查时间：2025年1月25日27日自查人员：科室医疗质量控制小组（组长：李XX副主任医师，成员：王XX主治医师、陈XX住院医师、护理质控员周XX）一、医疗核心制度执行情况1.三级查房制度：抽查1月1日20日在院患者病历30份（其中危重症患者8例），执行标准为主任医师每周≥2次、副主任医师每周≥3次、主治医师每日≥1次查房并记录。自查结果：25份符合，5份不符合。存在问题：①2例危重症患者主任医师查房记录仅1次（患者1床张XX、5床李XX）；②3例普通患者副主任医师查房间隔超过2天（患者12床王XX、15床陈XX、20床赵XX）。整改措施：1月30日前组织核心制度培训，重申三级查房频次要求；1月31日前由组长李XX复核1月21日31日查房记录，对未达标医师进行提醒谈话。整改责任人：李XX，完成时间：2025年1月31日。2.疑难病例讨论制度：1月共开展疑难病例讨论5次（记录于科室病例讨论本），执行标准为讨论记录应包含病情汇报、讨论意见、结论及后续方案，参与人员需签字。自查结果：4次符合，1次不符合。存在问题：1月12日讨论（患者8床刘XX，诊断不明）记录中，仅记录3名医师发言，未体现住院医师张XX的分析意见，结论部分未明确下一步检查优先级。整改措施：1月28日由记录人王XX补全讨论内容并经组长审核；1月30日起使用统一模板规范讨论记录格式。整改责任人：王XX，完成时间：2025年1月28日。3.会诊制度：抽查1月会诊单20份（院内会诊15份，院外会诊5份），执行标准为普通会诊24小时内完成，急会诊10分钟内到达并记录。自查结果：18份符合，2份不符合。存在问题：①1月5日内科会诊单（患者3床吴XX，需排除糖尿病肾病）由实习医师代签，无执业医师复核；②1月18日急诊急会诊（患者10床孙XX，胸痛）记录到达时间为16:25（申请时间16:15），未说明延迟原因。整改措施：1月27日组织会诊制度培训，强调实习医师不得独立完成会诊；1月29日前联系急诊科核实延迟情况并补充说明。整改责任人：陈XX（负责培训）、王XX（负责核查），完成时间：2025年1月29日。二、病历质量1.运行病历：抽查1月1日25日运行病历50份，执行标准为入院记录24小时内完成，首次病程8小时内完成，手术记录术后24小时内完成，上级医师审签≤48小时。自查结果：45份符合，5份不符合。存在问题：①2份入院记录超过24小时完成（患者18床周XX、22床徐XX，完成时间分别为入院后30小时、28小时）；②1份首次病程记录未在8小时内完成（患者7床郑XX，入院时间8:00，记录完成时间17:30）；③2份手术记录术后48小时未完成上级审签（患者4床马XX、9床胡XX，主刀医师外出未及时审签）。整改措施：1月28日前对超时书写医师（张XX、陈XX）进行绩效扣减并谈话；1月30日起实行病历书写超时预警系统（护士站每日17:00提醒管床医师）。整改责任人：王XX（绩效处理）、周XX（护理提醒），完成时间：2025年1月30日。2.归档病历：1月归档病历40份，执行标准为归档时间≤出院后72小时，无缺页、无空项，诊断编码准确。自查结果：38份符合，2份不符合。存在问题：①1份病历（患者6床黄XX）出院后第5天归档（超72小时），缺术后首次病程记录；②1份病历（患者14床林XX）主要诊断编码错误（将“社区获得性肺炎”编码为J15.9，应为J18.9）。整改措施：1月27日联系病案室补录缺失记录；1月28日组织编码培训（邀请病案室李老师授课）。整改责任人：陈XX（补录记录）、王XX（组织培训），完成时间：2025年1月28日。三、患者安全管理1.身份识别：抽查1月护理操作20次（静脉输液10次、采血5次、手术核对5次），执行标准为至少使用2种身份识别方式（姓名+住院号/出生日期）。自查结果：19次符合，1次不符合。存在问题：1月13日手术核对（患者11床郭XX）时，护士仅核对姓名，未核对住院号（因患者意识模糊未提供出生日期）。整改措施：1月26日组织护理安全培训，强调特殊患者（意识障碍）需核对腕带信息+家属确认；1月28日前更换新腕带（增加二维码扫描识别功能）。整改责任人：周XX（培训）、李XX（设备协调），完成时间：2025年1月28日。2.高风险药品管理：检查毒麻药品、高危药品专柜（共3组），执行标准为双人双锁、账物相符、标识清晰。自查结果：符合。具体情况：毒麻药品（哌替啶10支、吗啡5支）账物一致，交接班记录完整；高危药品（氯化钾注射液、胰岛素）单独存放，标识为红色“高危药品”标签，无混放。四、药事管理1.抗菌药物使用：抽查1月使用抗菌药物病历30份（其中Ⅰ类切口手术10份），执行标准为Ⅰ类切口预防用药≤24小时，非手术患者使用前病原学检查≥50%。自查结果：27份符合，3份不符合。存在问题：①2份Ⅰ类切口手术（患者2床何XX、13床邓XX）预防用药时间超过48小时（分别为72小时、60小时）；②1份肺炎患者（患者16床杨XX）未做痰培养直接使用三代头孢。整改措施：1月28日前与药剂科联合点评，对超时限医师（刘XX、吴XX）进行处方权限制；1月30日起要求非手术患者使用抗菌药物前需在病程中说明“未行病原学检查原因”。整改责任人：李XX（点评）、王XX（制度落实），完成时间：2025年1月30日。五、医院感染防控1.手卫生：抽查医护人员手卫生执行情况30次（治疗室操作10次、查房10次、接触患者前后10次），执行标准为依从性≥95%，正确率100%。自查结果：依从性93%（28次执行），正确率96%（27次步骤正确）。存在问题：①2次未执行手卫生（医师查房后未洗手直接开医嘱、护士配药前仅清水冲洗）；②1次步骤错误（未覆盖指尖及手腕）。整改措施：1月25日在治疗室安装手卫生计时器（感应式提醒）；1月27日组织院感培训（重点演示六步洗手法）。整改责任人：周XX（设备安装）、陈XX（培训），完成时间：2025年1月27日。2.医疗废物管理：检查1月医疗废物交接记录（共5次），执行标准为分类收集（感染性、病理性、损伤性）、双签名、称重记录完整。自查结果：4次符合，1次不符合。