医疗机构医嘱制度规范

PAGE医疗机构医嘱制度规范一、总则（一）目的本医嘱制度规范旨在确保医疗机构医疗行为的规范化、科学化、精细化管理，保障患者安全，提高医疗质量，促进医疗服务的有序开展。通过明确医嘱的开具、审核、执行、变更、停止等环节的流程和要求，规范医护人员的医疗行为，减少医疗差错，提升医疗服务的安全性和有效性。（二）适用范围本规范适用于本医疗机构内所有临床科室及相关医护人员在医疗活动中涉及医嘱的相关操作。包括门诊、急诊、住院等各类诊疗场景下的医嘱处理。（三）依据本规范依据《中华人民共和国执业医师法》、《护士条例》、《病历书写基本规范》、《医疗质量管理办法》等相关法律法规以及医疗卫生行业标准制定。二、医嘱开具（一）开具资质1.医师必须具备合法的执业资格，并经注册取得相应的执业证书，方可在其执业范围内开具医嘱。2.进修医师、实习医师开具医嘱必须经本医疗机构有处方权的上级医师审核、签名后方有效。（二）开具原则1.医嘱应当根据患者病情、诊断和治疗需要合理开具，遵循安全、有效、经济的用药原则。2.医师应综合考虑患者的年龄、性别、过敏史、肝肾功能等因素，选择适宜的药物、治疗方法和剂量，避免不必要的联合用药。3.医嘱内容应准确、完整、清晰，包括患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号等）、日期、时间、药物名称、剂型、规格、剂量、用法、用量、执行时间、医嘱类别（长期医嘱、临时医嘱）等。（三）开具流程1.医师在诊疗过程中，根据患者病情需要下达医嘱时，应在电子病历系统或纸质医嘱单上按照规定格式准确书写。2.开具长期医嘱时，应注明起始日期和时间，长期医嘱的有效时间在24小时以上，当医生注明停止时间后失效。3.开具临时医嘱时，应注明具体执行时间，临时医嘱有效时间在24小时以内，应在短时间内执行，有的需立即执行（st）。4.对于同类药物或治疗项目，如需开具多项，可采用一行多药或多行排列的方式，但应清晰可辨，避免混淆。（四）特殊医嘱说明1.麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的医嘱开具，必须严格遵守《麻醉药品和精神药品管理条例》、《医疗用毒性药品管理办法》、《放射性药品管理办法》等相关法律法规的规定。医师应按照专用处方格式开具，双人核对签名，并及时登记。2.抗菌药物医嘱的开具应遵循《抗菌药物临床应用指导原则》，严格掌握使用指征，避免滥用。特殊使用级抗菌药物须经具有相应专业技术职务任职资格的医师会诊同意后，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具。3.输血医嘱应严格按照《临床输血技术规范》执行，包括输血申请、血型鉴定、交叉配血试验等环节，确保输血安全。三、医嘱审核（一）审核主体1.护士在执行医嘱前，应对医嘱进行认真审核。每班护士应对所有患者的医嘱进行全面审核，护士长应定期检查医嘱审核情况。2.药师在调配药品时，应对医嘱中的药物进行审核，包括药物的合理性、配伍禁忌、剂量准确性等。发现问题及时与医师沟通并记录。（二）审核内容1.医嘱的规范性审核，包括医嘱书写格式、内容完整性、签名等是否符合要求。2.药物使用的合理性审核，如药物选择是否与诊断相符、剂量是否适宜、用药途径是否正确、用药时间是否合理等。3.配伍禁忌审核，检查医嘱中各种药物之间是否存在配伍禁忌情况。4.特殊医嘱审核，针对麻醉药品、精神药品、抗菌药物等特殊药物医嘱，重点审核其开具是否符合相关规定。（三）审核发现问题的处理1.护士在审核医嘱过程中，如发现医嘱存在疑问或错误，应及时与开具医嘱的医师沟通核实。医师确认后应及时修改医嘱，并在原医嘱上注明修改时间及原因。2.如医师对护士提出的疑问不予认可或拒绝修改错误医嘱，护士有权向上级护士、护士长直至科主任报告，必要时可向医务科或质量管理部门报告，以确保医嘱的准确性和安全性。3.药师在审核医嘱时发现问题，应及时与医师联系。对于不合理用药医嘱，药师有权提出调整建议，医师应认真考虑并决定是否采纳。如双方意见不一致，可通过科室内部讨论或药事管理与药物治疗学委员会进行协调解决。四、医嘱执行（一）执行人员资质1.医嘱由护士负责执行，护士必须具备合法的执业资格，并经注册取得护士执业证书。2.实习护士、进修护士执行医嘱时，必须在带教护士或本医疗机构注册护士的指导和监督下进行。（二）执行原则1.护士应严格按照医嘱内容准确、及时执行，不得擅自更改或延误执行时间。2.在执行医嘱过程中，如发现医嘱存在疑问或与病情不符，应及时与医师沟通核实，确认无误后方可执行。3.执行医嘱时应严格遵守操作规程，确保医疗安全。如涉及注射、输液、给药等操作，应严格执行无菌技术、三查七对等制度。（三）执行流程1.护士接到医嘱后，应认真核对医嘱内容，包括患者姓名、住院号、药物名称、剂量、用法、时间等。确认无误后，在医嘱执行单上签名，并注明执行时间。2.对于长期医嘱，护士应将其分别转抄至长期医嘱执行单上，并在执行单上注明每次执行的时间和签名。对于临时医嘱，护士应在规定时间内立即执行，并记录执行时间和签名。3.执行给药医嘱时，护士应严格按照药品说明书或操作规程进行操作。如为注射给药，应正确选择注射部位，严格执行无菌操作，确保药物准确注入体内；如为口服给药，应协助患者按时服药，并确认患者服下。4.执行输液医嘱时，护士应认真核对输液瓶签、输液器包装等信息，确保输液安全。在输液过程中，应密切观察患者的反应，及时处理输液过程中出现的问题，如渗漏、发热、过敏等。（四）执行记录1.护士应在医嘱执行后及时进行记录，记录内容应包括医嘱内容、执行时间、执行护士签名等。记录应清晰、准确、完整，便于追溯和查询。2.对于有时间要求的医嘱，如手术、检查等，护士应在规定时间前完成准备工作，并记录准备过程和患者情况。手术、检查等完成后，应及时记录执行结果和患者术后、检查后反应等情况。3.医嘱执行记录应妥善保存，与病历一起作为医疗档案的重要组成部分。保存期限应按照国家有关规定执行，以便在需要时进行查阅和追溯。五、医嘱变更与停止（一）变更原则1.医师根据患者病情变化或治疗需要变更医嘱时，应遵循合理、安全、有效的原则。变更后的医嘱应有利于患者的治疗和康复。2.变更医嘱应及时、准确地通知相关执行人员，并在病历中详细记录变更的内容、时间和原因。（二）变更流程1.医师如需变更医嘱，应在电子病历系统或纸质医嘱单上注明变更内容、变更时间及变更原因，并签名确认。2.护士接到医师变更医嘱的通知后，应及时核对变更后的医嘱内容，确认无误后在医嘱执行单上进行相应修改，并注明变更时间和执行护士签名。3.对于涉及药物调整的医嘱变更，药师应重新审核变更后的药物医嘱，确保用药安全合理。如变更后的医嘱存在问题，药师应及时与医师沟通解决。（三）停止原则1.医师根据患者病情好转、治愈或治疗方案调整等情况，决定停止医嘱时，应确保停止医嘱的合理性和必要性。2.停止医嘱应明确、及时通知执行人员，并在病历中记录停止时间和原因。（四）停止流程1.医师在电子病历系统或纸质医嘱单上注明停止医嘱的内容、停止时间及原因，并签名。2.护士接到停止医嘱通知后，应立即停止相关医嘱的执行，并在医嘱执行单上注明停止时间和执行护士签名。同时，应将停止的医嘱在病历中进行标记，以便于查看和核对。3.对于长期医嘱的停止，护士应将停止的医嘱从长期医嘱执行单上撤下，并整理归档。对于临时医嘱的停止，应在临时医嘱执行记录中注明停止情况。六、医嘱核对与总结（一）核对频率1.每班护士在执行医嘱前、后应对医嘱进行核对，确保医嘱执行的准确性。2.每日下班前，护士应对当日所有患者的医嘱执行情况进行全面核对，包括医嘱的开具、执行、变更、停止等环节，检查是否存在遗漏或错误。3.每周护士长应组织一次医嘱核对专项检查，对本周内各科室的医嘱执行情况进行全面检查和总结分析，发现问题及时整改。（二）核对内容1.医嘱开具与执行情况的核对，检查医师开具的医嘱是否全部执行，执行时间是否准确，执行护士签名是否齐全。2.医嘱变更与停止情况的核对，核实医嘱变更和停止的原因是否合理，变更和停止的时间及记录是否准确。3.药物使用情况的核对，包括药物的种类、剂量、用法、用药时间等是否与医嘱一致，是否存在药物浪费或不合理使用的情况。4.医嘱与病历记录的一致性核对，检查医嘱内容是否与患者的病情变化、检查结果、治疗措施等病历记录相符。（三）总结分析1.每月科室应组织一次医嘱执行情况的总结分析会议，由护士长主持，全体医护人员参加。会议对本月医嘱执行过程中存在的问题进行梳理和分析，提出改进措施和建议。2.总结分析内容包括医嘱执行的及时性、准确性、合理性，医嘱变更和停止的情况，药物使用的合理性及不良反应发生情况等。通过对这些数据的分析，找出存在的问题和潜在的风险，制定针对性的改进措施，不断提高医嘱管理水平。3.科室应建立医嘱执行情况登记本，详细记录医嘱核对和总结分析的结果，包括问题发现时间、问题内容、整改措施及整改效果等。这些记录应作为科室医疗质量管理的重要资料，定期进行整理归档。七、医嘱质量控制与考核（一）质量控制措施1.医疗机构应建立健全医嘱质量控制体系，明确质量管理部门、临床科室及相关人员在医嘱质量管理中的职责和权限。2.质量管理部门定期对各科室的医嘱质量进行检查和评估，通过抽查病历、医嘱执行记录等方式，检查医嘱的规范性、合理性、准确性等方面存在的问题，并及时反馈给相关科室进行整改。3.临床科室应加强对医嘱质量的自我管理，建立科室内部的医嘱质量监控小组，定期对本科室的医嘱进行自查自纠，发现问题及时整改。同时，应组织医护人员学习医嘱制度规范，提高医嘱质量意识。（二）考核指标与方法1.制定医嘱质量考核指标体系，包括医嘱开具的规范性、审核的准确性、执行的及时性和准确性、变更与停止的合理性等方面的指标。2.采用定期检查与不定期抽查相结合的方式对医嘱质量进行考核。定期检查每月进行一次，全面检查各科室的医嘱质量情况；不定期抽查根据实际情况随时进行，重点检查存在问题较多或近期出现医疗纠纷的科室。3.考核结果采用百分制评分，根据考核指标的完成情况进行量化打分。对于考核成绩优秀的科室和个人给予表彰和奖励，对于考核成绩不合格的科室和个人进行批评教育，并责令限期整改。连续多次考核不合格的科室，将对科室负责人进行问责。（三）持续改进1.根据医嘱质量考核结果和总结分析情况，针对存在的问题制定持续改进措施。改进措施应明确责任部门、责任人、整改时间和整改目标，确保问题得到有效解决。2.定期对改进措施的执行效果