2025年内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院医保自查自纠项目

2025年内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院医保自查自纠项目2025年内蒙古科技大学包头医学院第二附属医院医保自查自纠工作围绕医保基金安全使用、政策落实准确性及服务规范性展开，覆盖制度建设、医疗行为、费用结算等全流程，具体内容如下：在制度机制完善性检查中，重点核查医院医保管理组织架构，确认医保管理委员会、医保科、临床科室三级管理体系运行情况，检查20232024年修订的《医保审核制度》《医保违规行为处理办法》《医保政策培训制度》等12项制度的更新时效性及可操作性。通过访谈医保科负责人、抽查5个临床科室医保联络员工作记录，验证制度传达及落实情况，确保科室层面每月至少1次医保政策学习记录完整，近1年无因制度缺失导致的违规事件。医疗行为规范性审核以2024年1月至2024年12月住院、门诊及特殊病种病历为样本，按10%比例随机抽取500份住院病历（其中DRG付费病例占比60%）、300份门诊大病病历，重点核查以下内容：一是诊断与治疗匹配性，检查是否存在无指征开具CT、MRI等检查（如呼吸科普通感冒患者开具肺部高分辨CT）、超疗程使用抗生素（如社区获得性肺炎患者静脉用头孢类药物超过14天无病原学依据）；二是病历书写真实性，通过比对护理记录、检查报告与医嘱，筛查挂床住院（如内科患者连续3日无护理记录但仍计收床位费）、虚构检查项目（如未实际开展糖化血红蛋白检测但上传医保结算）；三是药品使用合理性，针对中药注射剂、抗肿瘤靶向药等重点品种，核查是否符合《国家基本医疗保险药品目录（2024年）》限定支付范围（如参麦注射液用于非休克患者），抽查住院患者平均住院日及药占比，对比2024年全院平均值（住院日10.2天、药占比28.7%），筛选超出均值20%的科室（如骨科住院日13.5天）进行重点追溯。收费与结算准确性排查覆盖全院所有收费项目，通过HIS系统与医保智能审核平台数据比对，筛选出2024年疑似违规收费数据236条，分类核查：重复收费（如同一日多次收取静脉注射费）、分解收费（将“静脉输液”拆分为“静脉穿刺”“输液器”“护理费”单项收费）、超标准收费（如II级护理实际按I级护理收费）、无服务收费（如患者未做心电图但上传收费）。针对DRG/DIP付费病例，重点检查入组准确性，抽取100份病例（覆盖5个主要DRG组），通过病历首页主要诊断选择、手术操作编码（ICD9CM3）准确性复核，确认是否存在高套分组（如将“肺炎”升级为“重症肺炎”入组更高权重DRG）。药品与耗材管理专项检查聚焦医保目录内品种，核对药库、药房及临床科室药品出入库记录，验证是否存在串换药品（将医保目录外的“胸腺肽”替换为目录内的“免疫球蛋白”收费）、超量开药（门诊慢性病患者单次开具超过30天用量的降压药）。高值医用耗材方面，抽查骨科钢板、心血管支架等5类耗材，核对使用记录与患者手术记录、医保结算数据的一致性，确认是否存在重复使用（如同一患者多次计收不可重复使用的吻合器）、虚增数量（如手术记录显示使用1枚支架但收费2枚）。数据上报与基金结算环节，通过医保业务编码贯标平台，核查全院医保药品、诊疗项目、医用耗材编码（15项国家医保编码）匹配率，确保100%使用最新版编码。针对异地就医直接结算数据，抽取200条2024年结算记录，核对参保地身份核验（如是否存在冒名使用他人医保电子凭证）、费用分类（统筹基金、个人账户、自费部分）划分准确性，重点排查将自费项目纳入统筹支付（如美容类激光治疗计入医保）的违规行为。自查发现问题按严重程度分级处理：一般问题（如病历书写不规范、收费清单与医嘱时间差1小时）要求责任科室3个工作日内完成整改并提交说明；较严重问题（如无指征检查、超量开药）由医保科联合医务科约谈科室主任，7个工作日内制定整改措施（如调整科室质控指标、加强医生培训）；涉及医保基金损失的问题（如串换药品、高套DRG分组），立即暂停相关医生医保处方权限，10个工作日内完成违规费用追缴（预计2025年上半年追回资金约12万元），并将典型案例全院通报。整改效果通过“回头看”复核验证，2025年6月对前期发现的123个问题点进行二次抽查（复查比例30%），重点检查高风险科室（如急诊科、骨科）整改措施落实情况（如急诊科已将“无指征检查”纳入科室月质控考核，扣罚相关医生绩效200500元/次），确保