2025年长护险自查自纠报告

2025年长护险自查自纠报告2025年，我单位严格对照《长期护理保险试点管理办法》《长期护理保险服务协议》及相关政策要求，围绕参保人员待遇享受、服务机构监管、基金使用规范、评估流程合规性等核心环节开展全面自查自纠，现将具体情况报告如下：一、参保人员待遇核定情况。通过系统数据比对与档案抽查结合方式，重点核查2025年111月新申请失能等级评估的1235例参保人员，其中经初评、复评、公示后确认符合待遇条件的987例。抽查评估档案320份（占比32.4%），发现问题12例：2例存在评估表填写不规范（护理依赖程度描述模糊），3例评估专家组成不符合要求（1名非指定医疗机构人员参与复评），7例失能等级判定依据不充分（仅依据单次检查结果未结合日常照护需求）。针对问题，已对相关评估机构负责人约谈并扣减当月评估服务费5%，组织评估专家开展专题培训2次，修订《失能等级评估操作细则》，明确"双专家现场核查+72小时内补充日常照护观察记录"要求，后续新评估档案问题率降至1.1%。二、服务机构履约情况。截至2025年11月底，协议服务机构共89家（居家照护机构56家、机构照护机构33家），通过现场巡查、智能设备数据校验、参保人员满意度回访等方式开展监管。全年开展现场巡查216次，覆盖所有机构；调取智能手表定位、服务记录仪视频等数据2.3万条；完成满意度电话回访4820人次（覆盖率92%）。发现问题机构17家：其中5家存在服务时长不足（系统记录日均服务1.5小时，实际核查仅1小时），8家服务项目未按协议执行（如承诺的康复训练未开展，仅提供基础清洁），4家存在虚假服务记录（3名已去世参保人员仍显示服务记录）。对问题机构采取扣减服务费、暂停新增服务资格等措施，累计扣减费用128.3万元，终止协议3家，追回虚报基金42.7万元。同步建立"红黄牌"预警机制，服务质量连续2月排名后5%的机构纳入重点监管，11月机构服务达标率提升至95.8%。三、基金使用合规性。通过医保基金智能监控系统筛查异常数据，结合人工复核，重点核查2025年111月基金支出3.2亿元（其中居家照护1.8亿元，机构照护1.4亿元）。筛查出可疑线索56条，涉及金额196万元，经核查确认违规18条：12例为重复报销（参保人员在机构照护期间同时申报居家照护服务），4例为虚增服务人数（某机构将1名失能人员服务拆分为3人申报），2例为冒名顶替（家属伪造签字领取服务）。已全部追回违规资金85.6万元，对涉及的2家机构负责人移送医保行政部门处理，修订《长护险基金支付管理办法》，增加"机构照护与居家照护待遇互斥"条款，完善参保人员生存状态月度核验机制（与公安户籍系统实时对接），11月重复报销问题实现零发生。四、风险防控机制运行情况。现有风险防控措施包括：智能监控系统设置服务时长异常、机构集中申报等12类预警规则；每月与民政、公安部门共享死亡、户籍迁移等信息；每季度开展参保人员生存认证（通过视频、社区协查等方式）。自查发现2处漏洞：一是智能监控系统对"同一照护人员服务多区域参保人员"的跨区域异常未设置预警，导致1名护工同时为15名分散在3个区的参保人员提供服务（远超合理服务半径）；二是生存认证存在滞后性（部分参保人员死亡后1个月才触发系统预警）。针对问题，已升级智能监控系统，增加跨区域服务频次、服务半径等预警规则；将生存认证周期调整为"按月核验+动态提醒"（参保人员或家属每月需通过APP确认生存状态，未确认则暂停待遇），11月跨区域异常服务线索减少80%，生存状态核验及时率提升至99.3%。五、整改落实成效。针对自查发现的4类29项问题，已全部制定整改措施并完成整改。评估流程规范性显著提升，11月新评估档案问题率较1月下降93%；服务机构履约率从88%提升至95.8%，参保人员满意度从82%提高至91%；基金违规支出金额较2024年同期下降76%，风险防控系统预警