医疗机构患者隐私保护综合管理制度

医疗机构患者隐私保护综合管理制度第一章总则第一条制度目的为规范医疗机构各项工作中患者隐私保护行为，维护患者人格尊严与合法权益，构建安全、信任的医疗环境，依据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合本机构实际，制定本制度。第二条适用范围本制度适用于本医疗机构全体工作人员（包括医师、护士、医技人员、行政管理人员、后勤保障人员、实习进修人员、劳务派遣人员等），以及进入医疗机构区域内的第三方机构（如医疗设备供应商、数据处理服务商、保洁公司等）和人员。第三条隐私定义本制度所指患者隐私，是指患者在就医过程中涉及的个人信息、生理信息、健康信息、诊疗信息、生物样本信息以及其他依法受保护的与个人权益相关的未公开信息，包括但不限于患者姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、家庭住址、病史、诊断结果、检查报告、医嘱、手术记录、遗传信息、生物标志物检测数据等。第二章管理职责第四条机构管理职责医疗机构成立患者隐私保护管理委员会，由院长担任主任，分管副院长担任副主任，成员包括医务科、护理部、信息科、病案科、质控科、人事科、后勤科等部门负责人。管理委员会履行以下职责：制定、修订本机构患者隐私保护制度及相关操作规程；组织开展患者隐私保护宣传教育与培训工作；监督、检查本机构各部门及工作人员隐私保护职责落实情况；受理患者隐私泄露相关投诉、举报，组织调查处理并反馈结果；建立隐私保护应急处置机制，应对隐私泄露突发事件；定期向医疗机构决策层汇报隐私保护工作开展情况，提出改进建议。第五条部门管理职责医务科：负责临床诊疗环节隐私保护的指导、监督与考核，规范诊疗行为中隐私信息的收集、使用与传递；护理部：负责护理服务过程中隐私保护的管理，规范护理操作、床旁沟通、患者陪护等环节的隐私保护要求；信息科：负责患者信息系统的安全防护，建立数据访问、存储、传输、备份等环节的安全机制，防止信息泄露、篡改或丢失；病案科：负责病历资料（包括电子病历、纸质病历）的归档、保管、借阅、复制等环节的隐私保护管理，严格执行病历管理相关规定；人事科：将患者隐私保护纳入工作人员入职培训、在岗培训及考核评价体系，对违反隐私保护制度的人员落实问责；其他部门：按照本制度及相关操作规程，履行本部门职责范围内的患者隐私保护义务。第六条工作人员职责严格遵守本制度及相关法律法规，树立隐私保护意识，自觉维护患者隐私；规范收集、使用患者隐私信息，仅在诊疗、教学、科研、管理等合法目的范围内使用，不得超出必要限度；采取合理防护措施，防止在工作中泄露患者隐私，不得随意谈论、传播患者隐私信息；发现患者隐私可能或已经泄露时，立即采取补救措施，并及时向所在部门负责人及隐私保护管理委员会报告；配合医疗机构开展隐私保护培训、检查及投诉调查等工作。第三章隐私保护具体要求第七条信息收集与存储收集患者隐私信息时，应遵循合法、正当、必要的原则，明确告知患者信息收集的目的、范围、使用方式及保护措施，取得患者或其监护人的同意（紧急医疗情况除外）；收集信息应采用规范的记录方式，确保信息真实、准确、完整，避免收集与诊疗无关的隐私信息；纸质隐私资料（如病历、检查报告、知情同意书等）应存放于专用档案柜，加锁保管，明确保管责任人，建立借阅、归还登记制度；电子隐私信息应存储在符合安全标准的服务器或云存储平台，采用加密技术进行保护，设置访问权限，定期进行数据备份与安全检测。第八条信息使用与传递工作人员使用患者隐私信息时，应严格遵循最小必要原则，仅在授权范围内访问和使用；因诊疗需要在机构内部传递患者隐私信息时，应通过加密的信息系统、专用文件传输通道或密封载体进行，不得通过未加密的电子邮件、即时通讯工具、社交平台等方式传递；因教学、科研需要使用患者隐私信息的，应先进行去标识化处理，去除可识别患者身份的信息，且需经隐私保护管理委员会批准，签订保密协议；向外部机构（如医保部门、疾控中心、转诊医院等）提供患者隐私信息时，应符合法律法规规定，取得患者同意（法定情形除外），并与接收方签订保密协议，明确信息使用范围与保护责任。第九条诊疗服务环节保护医疗机构应设置独立的诊疗室、检查室、病房，保障患者在诊疗、检查过程中的物理隐私，避免无关人员围观、窥视；医护人员在进行问诊、查体、护理等操作时，应关门、拉帘，尊重患者意愿，避免在公共区域讨论患者病情及隐私信息；患者的检查报告、病历资料等应通过专用窗口、加密信息系统或密封方式送达患者本人或其授权委托人，不得随意摆放或交由无关人员转交；医疗机构应合理设置挂号、缴费、取药等区域的隐私保护设施，避免患者个人信息被他人窥视。第十条第三方机构与人员管理第三方机构及人员进入医疗机构开展工作前，医疗机构应与其签订隐私保护协议，明确隐私保护责任与义务；对第三方机构及人员进行隐私保护培训与告知，明确其可接触的隐私信息范围及使用限制；监督第三方机构及人员在工作过程中的隐私保护行为，发现违规行为及时制止并追究其责任；第三方机构及人员离职或工作结束后，应收回其接触隐私信息的权限，要求其归还所有涉及患者隐私的资料，并承诺继续履行保密义务。第四章应急处置与投诉处理第十一条隐私泄露应急处置发生患者隐私泄露事件时，发现人应立即向所在部门负责人及信息科（如为电子信息泄露）报告，部门负责人应在2小时内上报隐私保护管理委员会；隐私保护管理委员会接到报告后，应立即组织开展调查，明确泄露信息的类型、范围、原因及影响，采取封堵泄露渠道、暂停相关系统使用、回收泄露资料等紧急控制措施，防止泄露范围扩大；对泄露事件进行评估，根据评估结果及时通知受影响的患者，告知泄露情况、可能产生的风险及应对措施，并向相关监管部门报告（如法律法规要求）；对泄露事件进行调查处理，查明责任主体，追究相关人员责任，并总结经验教训，完善隐私保护制度与措施。第十二条投诉与举报处理医疗机构应在显著位置公布患者隐私保护投诉、举报渠道（如投诉电话、邮箱、意见箱等），明确受理部门与处理时限；受理投诉、举报后，应在3个工作日内进行登记、核实，15个工作日内完成调查处理，特殊情况可延长至30个工作日，处理结果应及时反馈给投诉人、举报人；对投诉、举报反映的问题，应认真分析原因，采取整改措施，避免类似问题再次发生；保护投诉人、举报人的合法权益，不得对其进行打击报复。第五章培训与考核第十三条培训管理人事科会同隐私保护管理委员会，制定年度隐私保护培训计划，对全体工作人员开展分层分类培训；新入职工作人员应接受不少于4学时的隐私保护岗前培训，考核合格后方可上岗；在岗工作人员每年接受不少于2学时的隐私保护继续教育培训；培训内容包括相关法律法规、本制度及操作规程、隐私保护知识与技能、典型案例分析等；建立培训档案，记录工作人员的培训情况与考核结果。第十四条考核与问责将患者隐私保护工作纳入各部门及工作人员的年度绩效考核体系，考核结果与评优评先、薪酬待遇等挂钩；对严格遵守本制度、在隐私保护工作中表现突出的部门及个人，给予表彰与奖励；对违反本制度规定，泄露患者隐私或未履行隐私保护义务的工作人员，视情节轻重给予批评教育、通报批评、经济处罚、岗位调整、解除劳动