妇产科临床技能：子宫内膜癌免疫治疗护理课件

妇产科临床技能：子宫内膜癌免疫治疗护理课件演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言ONE前言作为一名在妇产科临床工作十余年的护士，我见证了子宫内膜癌诊疗领域的变迁。过去，手术、放疗、化疗是治疗的“三驾马车”，但对于晚期或复发患者，传统治疗手段的局限性逐渐显现——约20%的患者会出现疾病进展，5年生存率不足30%。近年来，免疫治疗的崛起为这类患者点燃了新希望。2021年美国NCCN指南明确将帕博利珠单抗（PD-1抑制剂）联合仑伐替尼列为子宫内膜癌二线治疗推荐，国内也陆续开展相关临床研究。免疫治疗不同于传统化疗，它通过激活患者自身免疫系统攻击肿瘤，但“双刃剑”效应明显——过度激活的免疫反应可能引发肺炎、结肠炎、甲状腺功能异常等免疫相关不良反应（irAEs）。这对护理工作提出了更高要求：既要精准监测治疗反应，又要及时识别并处理并发症；既要关注患者生理状态，更要重视其心理需求。前言去年，我参与护理了一位接受免疫治疗的子宫内膜癌患者，从她入院时的焦虑无措，到治疗后病情稳定、笑容重现，这段经历让我深刻体会到：在免疫治疗时代，护理不再是“执行医嘱”的配角，而是贯穿治疗全程的“护航者”。今天，我将结合这一真实病例，与大家分享子宫内膜癌免疫治疗的护理要点。02病例介绍ONE病例介绍2022年9月，56岁的李女士因“绝经后阴道不规则出血3月，加重1周”收入我科。她体型偏胖（BMI28.5），有10年2型糖尿病史，血糖控制不佳（空腹血糖8.2mmol/L）。外院诊刮病理提示：子宫内膜样腺癌（G3级），侵犯肌层>1/2；免疫组化显示PD-L1（CPS评分25）、MSI-H（高度微卫星不稳定）。盆腔MRI提示：子宫体增大，病灶累及宫颈内口，双侧髂血管旁淋巴结肿大（短径1.2cm）。胸部CT未见转移，临床分期为IIIB期（FIGO2018）。李女士曾于外院行全子宫+双附件切除术+盆腔淋巴结清扫术，但术后3个月复查CA125升至120U/ml（正常<35），PET-CT提示阴道残端复发伴左侧闭孔淋巴结转移。多学科会诊（MDT）考虑患者MSI-H、PD-L1高表达，符合免疫治疗获益人群特征，遂制定方案：帕博利珠单抗200mgq3w（静脉输注）联合仑伐替尼8mgqd（口服），同步控制血糖（调整胰岛素用量）。病例介绍入院时，李女士拉着我的手说：“护士，我听说免疫治疗能‘调兵遣将’杀癌细胞，但也怕副作用比癌症还难受……”她的担忧，正是我们护理工作的起点。03护理评估ONE护理评估针对免疫治疗的特殊性，我们从“生理-心理-社会”三维度对李女士进行了系统评估。生理评估基础状态：生命体征平稳（T36.8℃，P78次/分，R18次/分，BP128/76mmHg），但存在糖尿病相关问题：双下肢轻度水肿，足部皮肤干燥无破损，空腹血糖波动于7.5-9.0mmol/L。肿瘤相关症状：阴道残端偶有血性分泌物（每日约5ml），左侧腹股沟区隐痛（VAS评分2分），无发热、咳嗽、腹痛。治疗相关评估：需重点关注免疫治疗的“双向反应”——疗效（如CA125下降、病灶缩小）与毒性（irAEs）。李女士首次治疗前已完善基线检查：血常规（WBC6.2×10⁹/L，N4.1×10⁹/L）、肝肾功能（ALT28U/L，Scr78μmol/L）、甲状腺功能（TSH2.1mIU/L）、心肌酶（CK120U/L）均正常；胸部CT（基线）未见肺炎征象。心理评估采用医院焦虑抑郁量表（HADS）测评，李女士焦虑得分12分（≥8分提示焦虑），抑郁得分7分（未达抑郁阈值）。她反复询问：“万一治疗没效果怎么办？”“副作用会不会让我下不了床？”夜间入睡困难（需30分钟以上），食欲较前下降（每日进食量约平时2/3）。社会支持李女士丈夫退休，全职陪伴；女儿在本地工作，每周探望2-3次；家庭经济状况良好（医保覆盖+商业保险），但对免疫治疗的长期费用（约2万元/周期）仍有顾虑。评估小结：李女士存在免疫治疗获益可能，但需重点防范irAEs（尤其糖尿病可能加重免疫相关性代谢异常），同时需缓解其焦虑情绪，改善依从性。04护理诊断ONE护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理问题：焦虑与疾病复发、免疫治疗效果及副作用未知有关（依据：HADS焦虑评分12分，反复询问治疗风险，睡眠质量差）。潜在并发症：免疫相关不良反应（如肺炎、结肠炎、甲状腺功能异常）与免疫治疗激活免疫系统有关（依据：MSI-H型肿瘤免疫反应活跃，PD-1抑制剂可能引发多系统irAEs）。知识缺乏：缺乏子宫内膜癌免疫治疗相关知识与首次接触新型治疗方案有关（依据：患者对药物作用机制、副作用识别、血糖管理要求不了解）。有皮肤完整性受损的风险与糖尿病外周神经病变、免疫治疗可能引发皮疹有关（依据：BMI28.5，双下肢水肿，空腹血糖控制不佳）。护理诊断这些诊断环环相扣：焦虑可能降低治疗依从性，进而影响疗效；知识缺乏会延误irAEs识别；皮肤问题若处理不当可能继发感染，加重病情。护理干预需“多线作战”，但核心是“预防为主，早发现早处理”。05护理目标与措施ONE护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“短期缓解症状、长期保障安全”的分层目标，并通过“个体化干预+多学科协作”落实措施。目标1：患者焦虑情绪缓解（HADS焦虑评分≤7分），能主动配合治疗措施：认知行为干预：首次治疗前，我用通俗语言解释免疫治疗原理（“就像给您的免疫细胞装‘放大镜’，专门找癌细胞打”），结合李女士MSI-H的特点强调“这类患者对免疫治疗响应更好”，并展示科室既往成功案例（如一位类似分期患者治疗6周期后病灶缩小50%）。家属参与：单独与李女士丈夫沟通，指导他多倾听妻子诉求（如“我知道你害怕，但我们一起把每天的小进步记下来”），鼓励女儿分享工作生活趣事，转移患者对疾病的过度关注。护理目标与措施放松训练：教李女士“4-7-8呼吸法”（吸气4秒→屏息7秒→呼气8秒），每日3次，每次5分钟；睡前播放轻音乐（她选了《月光奏鸣曲》），帮助改善睡眠。目标2：住院期间未发生3级及以上irAEs，或发生时能及时识别并处理措施：全程监测：每次输注帕博利珠单抗时，前30分钟每15分钟测BP、P、R，之后每30分钟监测1次（共2小时）；口服仑伐替尼期间，每日监测血压（警惕高血压，发生率约30%）、尿量（≥1500ml/日）。症状观察清单：制作“每日自查表”，包括：①皮肤（有无红斑、丘疹、瘙痒）；②消化系统（有无腹泻>3次/日、腹痛、血便）；③呼吸系统（有无咳嗽、胸痛、气促）；④内分泌系统（有无乏力、怕冷/怕热、体重骤变）；⑤其他（关节痛、视力模糊）。李女士每天晨起填写，我查房时核对。护理目标与措施实验室预警：治疗第2、4、6周复查血常规、肝肾功能、甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）、心肌酶（CK、cTnI），若ALT>3倍正常值上限（ULN）或TSH<0.1/TSH>10mIU/L，立即联系医生。目标3：患者及家属掌握免疫治疗相关知识（知晓率≥90%）措施：图文手册：制作《免疫治疗小课堂》手册，涵盖“药物怎么起作用？”“哪些症状要马上说？”“血糖怎么管？”等问题，重点标注“红色预警症状”（如高热、呼吸困难、严重腹泻）。情景模拟：用玩偶模拟“皮疹”“腹泻”场景，让李女士演示如何描述症状（“护士，我肚子今天疼了5次，大便像水一样，已经拉了4回”）；她丈夫练习测量血糖（用模拟血糖仪），确保操作正确。护理目标与措施答疑会：邀请主管医生参与，每周固定时间解答疑问（如“仑伐替尼漏服怎么办？”→“若离下次服药>12小时，补服；否则跳过”）。目标4：患者住院期间皮肤完整，无压疮、感染发生措施：皮肤护理：每日检查双下肢（重点足背、内踝），用温水清洗后涂抹保湿乳（避免刺激性肥皂）；指导穿宽松棉质衣裤，避免抓挠（剪短指甲，瘙痒时轻拍代替抓挠）。血糖管理：联合内分泌科调整胰岛素方案（早餐前16U，晚餐前14U），监测空腹+餐后2小时血糖（目标：空腹6-7mmol/L，餐后<10mmol/L）；饮食指导：控制主食（每日200g），增加优质蛋白（鱼、蛋、奶），避免高糖水果（如荔枝、龙眼）。护理目标与措施这些措施实施2周后，李女士HADS焦虑评分降至6分，能主动询问“今天测的血糖正常吗？”；治疗第3周复查CA125降至58U/ml，病灶较前缩小（MRI提示淋巴结短径0.8cm），初步显示疗效。06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理免疫治疗的并发症可累及全身多系统，其中1-2级irAEs（如轻度皮疹、乏力）较常见（发生率约70%），3-4级（如肺炎、肝炎）虽少（约10%）但可能危及生命。结合李女士的治疗过程，我们重点关注以下并发症：1.皮肤毒性（发生率30-40%）李女士治疗第2周期后，前胸出现散在红色丘疹，伴轻度瘙痒（CTCAE1级）。我们立即采取：①避免日晒（外出打伞）；②暂停使用刺激性护肤品；③局部涂抹炉甘石洗剂（每日3次）；④口服氯雷他定10mgqd。3天后皮疹消退，未进展。甲状腺功能异常（发生率20-30%）治疗第4周，李女士诉“最近总觉得累，不想动”，查TSH8.5mIU/L（正常0.27-4.2），FT410.2pmol/L（正常12-22），诊断为甲状腺功能减退（1级）。联系内分泌科后，予左甲状腺素钠片25μgqd口服，1周后乏力缓解，TSH降至6.2mIU/L。3.胃肠道毒性（发生率15-25%）李女士治疗第5周期时，出现腹泻（4次/日，稀便），无腹痛、血便（CTCAE2级）。我们立即：①留取粪便常规+培养（排除感染）；②指导饮食（暂禁乳制品、高纤维食物，改食粥、面条）；③口服洛哌丁胺（首剂4mg，后每腹泻1次2mg，最大16mg/日）；④监测电解质（血钾4.1mmol/L，正常）。2天后腹泻次数减至2次/日，5天后完全缓解。甲状腺功能异常（发生率20-30%）关键提醒：irAEs的处理需遵循“分级管理”原则——1级（轻度）以对症支持为主；2级（中度，影响生活）需暂停免疫治疗，加用激素（如泼尼松0.5-1mg/kg/d）；3-4级（严重/危及生命）需永久停药，予大剂量激素（甲泼尼龙2-4mg/kg/d）并请专科会诊。07健康教育ONE健康教育出院前，我们通过“一对一指导+随访卡”帮助李女士延续护理。治疗相关知识强调“按时用药”的重要性：帕博利珠单抗每21天输注1次（提前3天预约），仑伐替尼需固定时间口服（早餐后30分钟），漏服不补（避免剂量叠加）。告知“疗效评价节点”：每2周期（约6周）复查CA125、盆腔MRI，每4周期（约12周）复查PET-CT，评估肿瘤反应。自我监测要点发放“症状预警卡”，标注需立即就诊的情况：①发热>38.5℃；②咳嗽伴气促（爬2层楼即喘）；③腹泻>5次/日或带血；④皮肤大面积水疱/脱屑；⑤心悸、手抖、体重1周下降>3kg（提示甲亢）。生活方式指导1饮食：高蛋白（如鱼、虾、鸡蛋）、高维生素（新鲜蔬菜，如菠菜、西兰花），避免腌制、烧烤食物；糖尿病饮食需“定时定量”（如早餐：1个鸡蛋+1杯无糖豆浆+50g馒头）。2运动：每日散步30分钟（餐后1小时），避免剧烈运动（如爬山、跳绳）；出现乏力时以休息为主（可做深呼吸、冥想）。3心理：鼓励加入“抗癌互助小组”（线上群聊），分享治疗经验；家属需“多倾听少说教”（如“我知道你今天不舒服，需要我陪你坐会儿吗？”）。随访计划建立“出院-门诊-家庭”联动随访：出院后第1周电话随访（重点症状、用药依从性），第2周门诊复查（血常规、肝肾功能），之后每2周1次电话随访，3个月后返院全面评估。08总结ONE总结从李女士的治疗过程中，我深刻体会到：子宫内膜癌免疫治疗的护理，是“科学”与“人文”的融合——既要精准掌握irAEs的识别与处理，又要关注患者的心理需求；既要与医生、营养师、心理师协作，又