外科基本技能图谱：普外科止血课件

202X一、前言演讲人2025-12-16XXXX有限公司202X目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：普外科止血课件XXXX有限公司202001PART.前言前言作为在普外科工作近十年的护理人员，我始终记得第一次参与脾破裂急诊手术时的紧张——监护仪上的心率跳到130次/分，患者面色苍白如纸，术野里的渗血像细沙般不断涌出。主刀医生一边快速钳夹出血点，一边说：“止血是外科的基本功，更是救命的关键。”那时我才真正明白，普外科的止血技能从不是“缝几针、扎几道”这么简单，它是贯穿术前评估、术中配合、术后监测的系统工程，是医护团队与时间、与死神的赛跑。这些年，我参与过肝外伤的精准止血、胃癌根治术的淋巴清扫止血、肠梗阻肠坏死的创面止血，也见证过因止血不彻底导致二次手术的教训。今天，我想以一个典型的“闭合性腹部损伤致脾破裂”病例为线索，和大家分享普外科止血相关的护理经验——从患者被推进抢救室的那一刻起，我们如何通过细致评估、精准干预、全程监测，让止血不仅“止住血”，更“护好命”。XXXX有限公司202002PART.病例介绍病例介绍2023年7月，我们科收治了一位32岁男性患者，主诉“车祸后左上腹疼痛2小时，伴头晕、乏力”。患者2小时前骑电动车与轿车相撞，左侧腹部撞击路沿石，当时意识清楚，但疼痛逐渐加重，1小时前出现头晕、视物模糊，由120送诊。急诊查体：T36.5℃，P125次/分，R22次/分，BP88/50mmHg；神志清楚，面色苍白，皮肤湿冷，左上腹压痛（+），反跳痛（±），移动性浊音（+）；血常规示Hb82g/L（正常130-175g/L），HCT28%（正常40%-50%）；腹部B超提示脾周液性暗区，腹腔积液约1500ml；增强CT确诊“脾破裂（Ⅱ级，实质内血肿伴被膜下破裂）”。病例介绍患者既往体健，无凝血功能障碍史，无药物过敏史。入院后立即开通两条静脉通路（肘正中静脉+锁骨下静脉），快速输注乳酸林格液1000ml，急查血型及交叉配血，术前备红细胞4U、血浆400ml。30分钟后急诊行“脾切除术”，术中见脾上极破裂口约3cm，活动性出血，予超声刀凝闭小血管，3-0可吸收线缝合脾被膜（尝试保脾失败后转为脾切除），术野彻底止血后放置腹腔引流管1根。术后返回病房时，BP105/65mmHg，P98次/分，引流管引出血性液体约150ml（2小时内），Hb95g/L。XXXX有限公司202003PART.护理评估护理评估面对这样一位急性出血患者，护理评估必须分秒必争，同时兼顾“当前状态”与“潜在风险”。术前评估（急诊室阶段）：循环状态：血压88/50mmHg（休克代偿期），心率125次/分（代偿性增快），皮肤湿冷（外周灌注不足），尿量30ml/h（肾灌注临界值）——提示已存在失血性休克早期表现。出血程度：腹腔积液1500ml（结合Hb下降幅度，估计失血量约1200-1500ml，占血容量25%-30%），需紧急干预。凝血功能：术前凝血四项（PT13.2s，APTT35s，FIB2.8g/L）基本正常，无基础凝血障碍，出血主因是机械性损伤。护理评估心理状态：患者因疼痛和恐惧反复询问“会不会死”，家属抓着护士的手说“求求你们一定要救他”——焦虑、恐惧情绪显著。术后评估（病房阶段）：术野止血效果：腹腔引流液为淡红色，2小时引流量150ml（≤200ml/2h为正常范围），无快速增多或颜色变鲜红（提示活动性出血）；触诊腹部软，无张力增高（排除腹腔内血肿）。循环支持效果：血压105/65mmHg（达标），心率98次/分（仍偏快，需继续观察），CVP（中心静脉压）8cmH₂O（正常5-12cmH₂O），尿量45ml/h（肾灌注良好）。并发症风险：患者术后6小时诉切口疼痛（VAS评分5分），不敢深呼吸（可能影响排痰，增加肺部感染风险）；卧床状态下双下肢皮温正常，无肿胀（需警惕深静脉血栓）。XXXX有限公司202004PART.护理诊断护理诊断基于评估结果，我们明确了以下护理诊断：1体液不足与腹腔内活动性出血、手术创伤致体液丢失有关（依据：血压降低、心率增快、Hb下降、尿量减少）。2潜在并发症：失血性休克（进展期）与持续出血或止血不彻底有关（依据：术前已存在休克早期表现，术后需警惕再出血）。3急性疼痛与手术切口创伤、腹腔引流管刺激有关（依据：患者主诉切口疼痛，VAS评分5分）。4焦虑与突发创伤、对手术预后的不确定感有关（依据：患者及家属反复询问病情，情绪紧张）。5有感染的危险与手术切口、腹腔引流管留置、免疫力暂时下降有关（依据：手术为二类切口，引流管为外源性感染途径）。6XXXX有限公司202005PART.护理目标与措施护理目标与措施目标1：2小时内纠正体液不足，维持生命体征平稳（收缩压≥90mmHg，心率≤110次/分，尿量≥0.5ml/kg/h）措施：快速补液：遵医嘱先晶后胶，前30分钟输注乳酸林格液500ml（监测CVP，避免过量），随后补充血浆400ml（纠正胶体渗透压），根据血压调整滴速（初始150ml/h，血压稳定后降至80ml/h）。输血管理：红细胞4U在交叉配血完成后2小时内输注完毕，输注过程中每15分钟观察有无输血反应（如寒战、皮疹），记录尿量变化（输血后尿量应≥0.5ml/kg/h）。监测指标：每15分钟记录BP、P、R、SpO₂，每小时测量CVP（目标8-10cmH₂O），每2小时复查Hb（目标≥90g/L）。护理目标与措施目标2：72小时内未发生失血性休克进展或再出血措施：术野观察：每小时记录腹腔引流液的量、色、质（正常为淡红→暗红→淡黄，若突然增多＞100ml/h或颜色鲜红，立即通知医生）；触诊腹部有无压痛、反跳痛（警惕腹腔内积血刺激腹膜）。凝血监测：术后24小时复查凝血四项（重点关注FIB，若＜1.5g/L需补充冷沉淀），观察皮肤黏膜有无瘀斑（警惕DIC早期）。体位管理：术后6小时取半卧位（降低腹腔压力，减少切口张力，利于引流），避免剧烈翻身（防止术野血管撕裂）。目标3：术后48小时内疼痛缓解（VAS评分≤3分）护理目标与措施措施：药物镇痛：术后6小时予地佐辛5mg静脉注射（按需每6小时重复），观察镇痛效果及不良反应（如恶心、呼吸抑制）。非药物干预：指导患者用枕头轻压切口咳嗽（减少震动痛），播放轻音乐转移注意力，协助取舒适体位（侧卧位时在两腿间垫软枕）。目标4：患者及家属焦虑情绪缓解（SAS评分下降20%）措施：信息透明：每2小时向家属反馈患者生命体征（如“现在血压100/65mmHg，比刚回来时稳定”），用通俗语言解释引流管的作用（“这根管子是帮肚子里的积液排出来，防止感染的”）。护理目标与措施情感支持：握住患者的手说：“您现在很安全，我们一直在旁边守着”；对家属说：“你们先吃点东西，保持体力才能更好照顾他”。目标5：术后7天内无感染迹象（体温≤38℃，白细胞≤12×10⁹/L，切口无红肿渗液）措施：无菌操作：更换引流袋时严格消毒接口，每日2次用安尔碘消毒切口（范围≥5cm），覆盖无菌敷料（渗血渗液时及时更换）。感染监测：每4小时测体温（若＞38.5℃，立即查血常规、C反应蛋白），观察引流液有无浑浊、异味（提示腹腔感染）。营养支持：术后6小时肠蠕动恢复后，先予温水50ml试饮，无不适后逐步过渡到米汤、鱼汤（高蛋白饮食促进切口愈合）。XXXX有限公司202006PART.并发症的观察及护理并发症的观察及护理普外科止血相关的并发症往往“来势汹汹”，需要我们像“守夜人”一样敏锐。结合本例，重点关注以下3类：失血性休克（再出血）观察要点：引流液突然增多（＞100ml/h）、颜色鲜红；血压下降（＜90/60mmHg）、心率＞120次/分；患者烦躁不安或意识淡漠；尿量＜0.5ml/kg/h。护理：立即通知医生，快速建立第三条静脉通路（必要时加压输血），准备急诊手术包（备皮、导尿），保暖（加盖毛毯，避免低温加重凝血障碍）。腹腔感染观察要点：术后72小时后体温持续＞38.5℃；引流液浑浊、有脓性分泌物；患者主诉腹胀、腹痛加重；白细胞＞15×10⁹/L，中性粒细胞比例＞85%。护理：取引流液做细菌培养+药敏，遵医嘱升级抗生素（如从头孢呋辛改为亚胺培南），协助医生行腹腔冲洗（用0.9%氯化钠500ml+甲硝唑100ml缓慢冲洗）。深静脉血栓（DVT）观察要点：双下肢周径差＞2cm（髌骨上15cm、下10cm测量）；单侧下肢皮温升高、压痛；Homan征（+）（被动背屈踝关节时小腿疼痛）。护理：术后6小时开始被动按摩双下肢（从足背向大腿方向），每2小时翻身时活动踝关节（背屈、跖屈各10次）；高风险患者（肥胖、术后卧床＞3天）予低分子肝素4000U皮下注射（监测APTT）。XXXX有限公司202007PART.健康教育健康教育患者出院前，我们需要把“止血后续管理”的钥匙交到他手里。活动指导“术后1个月内避免提重物（＞5kg）、剧烈咳嗽、便秘（这些动作会增加腹压，可能导致术区血管再次破裂）；2周后可散步（每次15分钟，每日2次），1个月后逐步恢复轻体力工作。”伤口护理“切口结痂前不要沾水，每天用碘伏消毒1次（从中心向外画圈）；如果发现切口红肿、渗液、发热（＞37.5℃），立刻来医院。”饮食调理“多吃瘦肉、鸡蛋、鱼肉（每天至少200g），搭配蔬菜（菠菜、西兰花）和水果（猕猴桃、橙子）——这些能帮您补气血、促进愈合；暂时别吃辣椒、酒精、油炸食品（刺激胃肠道，影响恢复）。”复诊计划“术后2周复查血常规（看Hb是否恢复正常）、腹部B超（看腹腔有无积液）；1个月后来门诊，医生会评估您的整体恢复情况。如果突然出现腹痛、头晕、呕血，马上打120！”XXXX有限公司202008PART.总结总结回顾这个病例，我最深的感受是：普外科的止血从来不是“医生一个人的战场”。从急诊室里快速补液的“生命通道”，到手术室里精准传递止血钳的“默契配合”，再到病房中监测引流的“分秒必