病案书写规范与管理制度

PAGE病案书写规范与管理制度一、总则（一）目的为加强病案书写管理，提高病案质量，保障医疗质量与医疗安全，特制定本规范与管理制度。（二）适用范围本规范与管理制度适用于本医疗机构内所有参与病案书写、审核、管理的医务人员及相关工作人员。（三）基本原则1.真实性原则：病案记录应如实反映患者病情、诊疗过程及结果，不得虚假记录或隐瞒重要信息。2.准确性原则：病案书写应准确无误，包括疾病诊断、治疗措施、医疗数据等，避免错别字、数据错误等。3.完整性原则：病案内容应完整，涵盖患者基本信息、病史、症状、体征、检查检验结果、诊断、治疗经过、病情变化及转归等各个环节。4.及时性原则：病案应在规定时间内及时完成书写，确保医疗信息的连续性和时效性。5.规范性原则：严格按照国家及行业相关标准规范书写病案，使用规范的医学术语、符号、缩写等。二、病案书写基本要求（一）书写人员资质1.具有相应执业资格的医务人员方可书写病案。实习医务人员、试用期医务人员书写的病案，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。2.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病案。（二）书写内容要求1.病案首页应按照规定的格式和内容准确填写，包括患者基本信息、住院信息、诊断信息、手术操作信息、费用信息等，确保各项数据准确无误。2.病程记录应真实、及时、准确、完整，反映患者病情变化、诊疗过程及上级医师查房意见等。首次病程记录应在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录应根据病情变化随时记录，一般每天至少记录一次，对病情稳定的患者可23天记录一次。上级医师查房记录应在查房后及时完成，记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、查房时间、查房意见等。3.手术记录应在术后及时完成，包括手术名称、手术日期、手术者及助手姓名、手术经过、术中发现及处理情况等。麻醉记录应详细记录麻醉过程、用药情况、生命体征变化等。4.出院记录应在患者出院后24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、住院天数、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。5.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、死亡日期、住院天数、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等。（三）书写格式与字体要求1.病案书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水钢笔或中性笔书写，字迹工整，不得涂改。如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。2.病案首页、病程记录、手术记录、麻醉记录、出院记录、死亡记录等应按照规定的格式打印或书写，眉栏、页码填写齐全。3.各项记录内容应分段书写，层次分明，重点突出。（四）书写时间要求1.急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。2.门诊病历应即时书写。3.住院病历应在患者入院后规定时间内完成：入院记录应在24小时内完成。首次病程记录应在患者入院8小时内完成。日常病程记录应根据病情变化随时记录，一般每天至少记录一次。上级医师查房记录应在查房后及时完成。手术记录应在术后及时完成。麻醉记录应在麻醉结束后及时完成。出院记录应在患者出院后24小时内完成。死亡记录应在患者死亡后一、总则（一）目的为加强病案书写管理，提高病案质量，保障医疗质量与医疗安全，特制定本规范与管理制度。（二）适用范围本规范与管理制度适用于本医疗机构内所有参与病案书写、审核、管理的医务人员及相关工作人员。（三）基本原则1.真实性原则：病案记录应如实反映患者病情、诊疗过程及结果，不得虚假记录或隐瞒重要信息。2.准确性原则：病案书写应准确无误，包括疾病诊断、治疗措施、医疗数据等，避免错别字、数据错误等。3.完整性原则：病案内容应完整，涵盖患者基本信息、病史、症状、体征、检查检验结果、诊断、治疗经过及病情变化、转归等各个环节。4.及时性原则：病案应在规定时间内及时完成书写，确保医疗信息的连续性和时效性。5.规范性原则：严格按照国家及行业相关标准规范书写病案，使用规范的医学术语、符号、缩写等。二、病案书写基本要求（一）书写人员资质1.具有相应执业资格的医务人员方可书写病案。实习医务人员、试用期医务人员书写的病案，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。2.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病案。（二）书写内容要求1.病案首页应按照规定的格式和内容准确填写，包括患者基本信息、住院信息、诊断信息、手术操作信息、费用信息等，确保各项数据准确无误。2.病程记录应真实、及时、准确、完整，反映患者病情变化、诊疗过程及上级医师查房意见等。首次病程记录应在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、拟诊讨论（诊断依据及鉴别诊断）、诊疗计划等。日常病程记录应根据病情变化随时记录，一般每天至少记录一次，对病情稳定的患者可23天记录一次。上级医师查房记录应在查房后及时完成，记录内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、查房时间、查房意见等。3.手术记录应在术后及时完成，包括手术名称、手术日期、手术者及助手姓名、手术经过、术中发现及处理情况等。麻醉记录应详细记录麻醉过程、用药情况、生命体征变化等。4.出院记录应在患者出院后24小时内完成，内容包括入院日期、出院日期、住院天数、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院诊断、出院情况、出院医嘱等。5.死亡记录应在患者死亡后24小时内完成，内容包括入院日期、死亡日期、住院天数、入院情况、入院诊断、诊疗经过、死亡原因、死亡诊断等。（三）书写格式与字体要求1.病案书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水钢笔或中性笔书写，字迹工整，不得涂改。如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。2.病案首页、病程记录、手术记录、麻醉记录、出院记录、死亡记录等应按照规定的格式打印或书写，眉栏、页码填写齐全。3.各项记录内容应分段书写，层次分明，重点突出。（四）书写时间要求1.急诊病历书写就诊时间应具体到分钟。2.门诊病历应即时书写。3.住院病历应在患者入院后规定时间内完成：入院记录应在24小时内完成。首次病程记录应在患者入院8小时内完成。日常病程记录应根据病情变化随时记录，一般每天至少记录一次。上级医师查房记录应在查房后及时完成。手术记录应在术后及时完成。麻醉记录应在麻醉结束后及时完成。出院记录应在患者出院后24小时内完成。死亡记录应在患者死亡后24小时内完成。三、病案审核制度（一）审核人员职责1.设立专门的病案审核岗位，由具有丰富临床经验和病案管理知识的医务人员担任审核员。2.审核员负责对每份病案进行全面审核，包括病案书写的规范性、完整性、准确性、及时性等方面。3.审核员应及时发现病案中存在的问题，并与书写医师沟通，提出修改意见，督促医师进行修改完善。（二）审核流程1.医师完成病案书写后，应提交至病案室。2.病案室审核员在收到病案后，按照审核标准进行初审。初审合格的病案进入归档流程；初审发现问题的病案，审核员应填写审核意见反馈表，注明问题所在及修改要求，返回给书写医师进行修改。3.医师修改后的病案再次提交至病案室，审核员进行复审。复审合格的病案方可正式归档；复审仍不合格的病案继续返回医师修改，直至审核通过。（三）审核标准1.规范性标准：严格按照国家及行业相关标准规范审核病案书写，包括医学术语使用、格式排版、签名盖章等方面。2.完整性标准：审核病案内容是否完整，各项记录是否齐全，有无遗漏重要信息。3.准确性标准：检查疾病诊断、治疗措施、医疗数据等是否准确无误，有无逻辑矛盾或错误。4.及时性标准：审核病案是否在规定时间内完成书写，不符合时间要求的应记录并督促整改。四、病案管理制度（一）病案的收集与整理1.各科室应指定专人负责本科室病案的收集工作，确保病案在规定时间内完整、准确地收集到病案室。2.病案室工作人员对收集到的病案进行整理，按照规定的顺序排列，包括病案首页、住院病历、病程记录、手术记录、麻醉记录、出院记录、死亡记录、检查检验报告等。3.对整理后的病案进行编号、装订，确保病案的整齐、规范。（二）病案的存储与保管1.病案应存放在专门的病案库房，库房应具备防火、防潮、防虫、防盗等设施。2.病案应按照年份、科室、病案号顺序存放，便于查找和管理。3.建立病案存储电子档案，对病案信息进行数字化管理，方便查询和统计分析。4.定期对病案库房进行检查，确保病案存储安全，防止病案损坏、丢失。（三）病案的借阅与复印1.医疗机构内部人员因医疗、教学、科研等需要借阅病案的，应填写借阅申请表，经所在科室负责人批准后，到病案室办理借阅手续。2.病案借阅期限一般不得超过两周，如需延期，应办理续借手续。借阅人员应妥善保管病案，不得转借他人，不得在病案上涂改、标记、拆散或丢失。3.患者或其代理人、保险机构等因需要复印病案的，应按照相关规定办理复印手续。病案室工作人员应认真核对申请人身份及申请内容，按照规定提供复印服务，并在复印的病案每页加盖病案室印章。4.复印病案应严格按照国家有关规定收取费用。（四）病案的统计与分析1.病案室应定期对病案进行统计分析，包括疾病谱、手术量、住院天数、医疗费用等方面的统计。2.通过病案统计分析，为医院管理、医疗质量控制、临床科研等提供数据支持和决策依据。3.定期撰写病案统计分析报告，向上级领导及相关部门汇报医院医疗工作情况及存在的问题。五、病案质量考核与奖惩制度（一）考核内容1.病案书写质量：包括书写的规范性、完整性、准确性、及时性等方面。2.病案审核情况：审核员对病案审核的准确性、及时性及发现问题的整改情况。3.病案管理工作：病案的收集、整理、存储、保管、借阅、复印、统计分析等工作的执行情况。（二）考核方式1.定期考核：每月或每季度对各科室病案质量及病案管理工作进行一次全面考核。2.不定期抽查：对重点科室、重点环节的病案进行不定期抽查