电子病历医嘱制度与规范

PAGE电子病历医嘱制度与规范一、总则（一）目的为规范电子病历医嘱的开具、审核、执行、修改及管理等流程，提高医疗质量，保障医疗安全，依据相关法律法规及行业标准，制定本制度与规范。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及电子病历医嘱操作的医护人员及相关管理人员。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规及医疗卫生行业相关标准，确保电子病历医嘱的各项操作合法合规。2.准确性原则：医嘱内容应准确、完整、清晰，避免模糊或歧义性表述，确保医疗信息的准确传递与执行。3.及时性原则：医护人员应及时开具、审核、执行医嘱，确保患者得到及时有效的治疗。4.安全性原则：采取有效措施保障电子病历医嘱系统的安全稳定运行，防止信息泄露、篡改等安全事件发生。5.完整性原则：电子病历医嘱应涵盖患者诊疗过程中的各项医疗措施，保证医疗记录的完整性。二、电子病历医嘱系统管理（一）系统建设与维护1.医院应选用符合国家相关标准和要求的电子病历医嘱系统，确保系统功能满足医疗业务需求。2.设立专门的信息管理部门，负责电子病历医嘱系统的日常维护、升级及故障处理，保障系统的稳定运行。3.定期对系统进行安全评估和漏洞扫描，及时修复发现的问题，防止因系统故障影响医嘱的正常操作。（二）用户权限管理1.根据医护人员的岗位职责和工作需求，设置不同的电子病历医嘱系统操作权限。权限设置应遵循最小化原则，确保用户仅具有完成其工作职责所需的权限。2.建立严格的权限申请、审批和变更流程。医护人员因工作变动等原因需要调整权限时，应填写权限变更申请表，经所在科室负责人审核，报医院相关管理部门批准后进行权限调整。3.定期对用户权限进行核查，确保权限设置与实际工作岗位相符，防止越权操作。（三）数据备份与恢复1.制定完善的数据备份策略，定期对电子病历医嘱数据进行备份。备份数据应存储在安全可靠的介质上，并异地存放，以防止因自然灾害、系统故障等原因导致数据丢失。2.建立数据恢复演练机制，定期进行数据恢复演练，确保在数据丢失或损坏时能够及时恢复，保证医疗工作的连续性。3.记录数据备份和恢复的操作过程及结果，以备查阅。三、电子病历医嘱开具（一）开具人员资质1.具有执业医师资格证书，并经注册在本医疗机构执业的医师，方可开具电子病历医嘱。2.进修医师、试用期医师开具医嘱时，应经本医疗机构具有执业资格的上级医师审核、签名后方可生效。（二）开具要求1.医师应根据患者病情、诊断及治疗需要，按照诊疗规范和药品说明书等开具医嘱。医嘱内容应包括患者基本信息、医嘱项目、剂量、用法、频次、起始时间等。2.医嘱项目应明确、具体，避免使用模糊或笼统的表述。如使用商品名开具药品医嘱时，应同时注明通用名。3.医嘱开具应使用中文，如需使用外文，应准确无误，并注明中文含义。4.医师应及时开具医嘱，原则上不允许开具口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应复述一遍，双方确认无误后方可执行。抢救结束后，医师应及时据实补记医嘱。（三）开具流程1.医师登录电子病历医嘱系统，进入患者病历页面。2.在医嘱开具界面，选择相应的医嘱项目，填写剂量、用法、频次等信息，确认无误后提交。3.如需开具长期医嘱，应明确起始时间；如需开具临时医嘱，应注明执行时间。4.开具医嘱后，医师应认真核对，确保医嘱内容准确无误，并及时保存。四、电子病历医嘱审核（一）审核人员资质1.具有执业资格的医师或护师，经过医院组织的电子病历医嘱审核培训并考核合格后，方可承担医嘱审核工作。2.进修医师、试用期医师不得单独从事医嘱审核工作。（二）审核要求1.审核人员应认真核对医嘱内容，包括医嘱项目的合理性、剂量的准确性、用法及频次的正确性、与患者病情的相符性等。2.对于存在疑问的医嘱，审核人员应及时与开具医师沟通，核实情况，确保医嘱准确无误。3.审核人员应在规定时间内完成医嘱审核工作，不得拖延。对于紧急医嘱，应优先审核并及时反馈审核结果。（三）审核流程1.医嘱开具后，系统自动将医嘱发送至审核队列。2.审核人员登录电子病历医嘱系统，进入审核界面，对待审核医嘱进行逐一查看。3.审核人员根据审核要求，对医嘱进行全面审核，如发现问题，应在系统中标记并注明原因，同时与开具医师进行沟通。4.审核通过的医嘱，审核人员在系统中签字确认；审核不通过的医嘱，应及时通知开具医师修改，待修改后重新审核。五、电子病历医嘱执行（一）执行人员资质1.注册护士及其他经授权的护理人员负责电子病历医嘱的执行工作。2.护理人员应严格遵守护理操作规程和医嘱执行制度，确保医嘱执行的准确性和安全性。（二）执行要求1.护理人员在执行医嘱前，应认真核对医嘱内容，包括患者姓名、床号、医嘱项目、剂量、用法、频次等，确保与电子病历医嘱系统中的信息一致。2.对于需双人核对的医嘱，应严格按照双人核对制度执行，确保核对无误后再执行。3.执行医嘱时，应准确记录执行时间、执行者签名等信息，并及时在电子病历医嘱系统中进行确认。4.对于有特殊要求的医嘱，如特殊用药、特殊检查等，护理人员应严格按照要求执行，并做好相关记录。（三）执行流程1.护理人员登录电子病历医嘱系统，进入待执行医嘱列表。2.选择需要执行的医嘱，系统自动弹出执行确认界面，护理人员核对医嘱信息无误后，点击“执行”按钮，并在系统中记录执行时间和执行者签名。3.对于需要使用药品的医嘱，护理人员应按照药品管理规定进行领取、调配和给药操作，并在药品使用记录中详细记录药品名称、剂量、用法、使用时间等信息。4.对于需要进行检查、检验等医嘱，护理人员应及时通知患者做好准备，并协助相关科室完成检查、检验工作。六、电子病历医嘱修改（一）修改原则1.医嘱修改应遵循客观、真实、准确的原则，确保修改后的医嘱符合患者病情变化及治疗需要。2.医嘱修改应在规定的时间范围内进行，对于已执行的医嘱，原则上不得修改。如确需修改，应按照相关规定进行处理。（二）修改流程1.医师如需修改医嘱，应登录电子病历医嘱系统，进入患者病历页面。2.在医嘱修改界面，选择需要修改的医嘱，对相应内容进行修改，确认无误后提交。3.修改后的医嘱应按照医嘱开具流程进行审核和执行。4.对于已执行的医嘱，如因病情变化等原因需要修改，医师应在病程记录中详细说明修改的理由和依据，并经上级医师审核签字确认。七、电子病历医嘱封存与启封（一）封存条件1.患者死亡后，应及时对其电子病历医嘱进行封存。2.涉及医疗纠纷或法律诉讼的患者电子病历医嘱，在接到相关通知后，应按照规定进行封存。（二）封存流程1.由医疗机构指定专人负责电子病历医嘱的封存工作。2.封存时，应在电子病历医嘱系统中进行操作，生成封存记录，并打印封存清单。3.封存清单应包括患者基本信息、医嘱内容、封存时间、封存人签名等信息，并加盖医疗机构公章。4.将封存清单一式两份，一份交患者或其代理人保存，一份由医疗机构妥善保管。（三）启封条件1.患者病情需要继续查阅或使用封存的电子病历医嘱时，可申请启封。2.涉及医疗纠纷或法律诉讼的患者电子病历医嘱，在纠纷解决或诉讼结束后，按照相关规定启封。（四）启封流程1.启封申请应由患者或其代理人提出，或根据相关法律程序由有权机关提出。2.医疗机构接到启封申请后，应进行审核，符合启封条件的，由专人负责在电子病历医嘱系统中进行启封操作，并记录启封时间和启封人签名。3.启封后的电子病历医嘱应按照规定进行查阅和使用。八、电子病历医嘱归档与保存（一）归档要求1.电子病历医嘱应按照规定及时进行归档，确保医疗记录的完整性和连续性。2.归档后的电子病历医嘱应进行分类存储，便于查询和管理。（二）保存期限1.电子病历医嘱的保存期限应符合国家相关法律法规及医疗卫生行业标准的要求。一般情况下，住院病历保存期限不少于30年，门诊病历保存期限不少于15年。2.涉及医疗纠纷或法律诉讼的电子病历医嘱，应按照相关法律规定的期限进行保存，直至纠纷解决或诉讼结束。（三）保存方式1.医院应采用安全可靠的存储设备和存储方式，对电子病历医嘱进行长期保存。存储设备应定期进行维护和检查，确保数据的安全性和完整性。2.鼓励医院采用电子存储和纸质存储相结合的方式，对电子病历医嘱进行备份保存，以防止因电子数据丢失或损坏而导致医疗记录缺失。九、监督与考核（一）监督管理1.医院成立专门的医疗质量管理部门，负责对电子病历医嘱制度的执行情况进行监督检查。2.定期对电子病历医嘱的开具、审核、执行、修改等环节进行抽查，发现问题及时督促整改，并跟踪整改效果。3.建立投诉举报机制，接受患者及家属对电子病历医嘱相关问题的投诉举报，及时调查处理，并反馈处理结果。（二）考核评价1.制定电子病历医嘱考核评价标准，对医护人员的电子病