2025年医疗机构病历书写与保管规范

2025年医疗机构病历书写与保管规范第1章病历书写规范1.1病历书写的基本要求1.2病历书写的内容与格式1.3病历书写的时间与签名1.4病历书写的责任与监督第2章病历保管规范2.1病历的分类与存储2.2病历的借阅与交接2.3病历的保存期限与销毁2.4病历的保密与安全第3章病历查阅与使用规范3.1病历查阅的权限与流程3.2病历查阅的记录与归档3.3病历使用中的责任与义务3.4病历查阅的监督与管理第4章病历信息化管理规范4.1病历电子化管理要求4.2病历数据的存储与安全4.3病历信息的共享与传输4.4病历信息化管理的监督与考核第5章病历质量问题的处理与整改5.1病历书写错误的处理流程5.2病历保管不当的处理措施5.3病历质量问题的整改要求5.4病历质量的监督与评估第6章病历管理的法律责任与责任追究6.1病历管理中的法律责任6.2病历违规行为的处理办法6.3病历管理责任的追究机制6.4病历管理的法律责任追究程序第7章病历管理的培训与考核7.1病历管理的培训内容与方式7.2病历管理的考核机制与标准7.3病历管理的培训记录与档案7.4病历管理的持续改进与提升第8章附则8.1本规范的适用范围8.2本规范的实施与监督8.3本规范的修订与废止8.4本规范的解释权与生效日期第1章病历书写规范一、病历书写的基本要求1.1病历书写的基本要求根据《医疗机构病历书写规范》（2025年版）及国家卫生健康委员会相关文件，病历书写应遵循以下基本要求：病历书写必须真实、客观、完整、及时，符合医疗活动的实际情况，不得伪造、篡改或隐匿病历资料。病历内容应体现诊疗过程的连续性和完整性，确保信息准确、逻辑清晰，便于查阅和复核。病历书写应使用统一的病历模板，确保格式统一、内容完整。根据《病历书写基本格式》（2025年版），病历应包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、诊疗计划、医嘱、病程记录等部分。1.2病历书写的内容与格式病历内容应围绕患者病情变化、诊疗过程、治疗方案、医患沟通等内容展开，确保信息全面、条理清晰。病历书写应使用统一的医学术语，符合《临床诊疗术语》（2025年版）的规范。例如，诊断应使用“临床诊断”或“初步诊断”，避免使用“疑似”、“可能”等模糊表述。病历内容应按照《病历书写基本格式》（2025年版）的要求，分章节撰写，包括但不限于以下内容：-患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号、住院号、入院时间、出院时间等。-主诉：患者主诉病情，应简明扼要，包括症状、体征、持续时间、加重因素等。-现病史：描述患者当前病情，包括发病时间、发展过程、症状变化、诱因等。-既往史：包括既往疾病、手术史、过敏史、传染病史等。-个人史：包括居住地、职业、饮食、烟酒、婚育、生育史等。-家族史：包括家族中是否有遗传病、传染病、重大疾病等。-体格检查：包括生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）、一般情况、头颅、心肺、腹部、神经系统等检查结果。-辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、心电图等结果。-诊断：根据检查结果和临床表现，作出明确的诊断，避免模糊或不确定的表述。-诊疗计划：包括治疗方案、药物治疗、手术治疗、康复计划等。-医嘱：包括药物、检查、手术等医嘱内容。-病程记录：记录病情变化、诊疗过程、医嘱执行情况、患者反应等。病历格式应统一，使用标准的医学模板，如《住院病历》《门诊病历》《急诊病历》等，确保格式规范、内容完整、层次分明。1.3病历书写的时间与签名病历书写应以真实时间为准，不得伪造或篡改时间。根据《病历书写基本规范》（2025年版），病历书写应由主治医师、副主任医师、主任医师等医疗人员根据诊疗过程逐项书写。病历书写应由具备执业资格的医务人员完成，签名应真实、规范，包括医师签名、护士签名、病历管理员签名等。根据《病历书写签名规范》（2025年版），签名应清晰、规范，不得使用模糊或不规范的签名方式。病历书写应由医师在病历上签字，护士在病历上签字，确保病历内容真实、完整、准确。根据《病历书写责任制度》（2025年版），病历书写责任人员应对其书写内容负责，确保病历内容真实、准确、完整。1.4病历书写的责任与监督病历书写是医疗质量管理和医疗安全的重要环节，必须严格履行责任制度，确保病历内容真实、准确、完整。根据《病历书写责任制度》（2025年版），病历书写责任人员包括医师、护士、病历管理员等，各司其职，共同保障病历质量。病历书写应接受医院内部监督和外部监管。根据《病历书写监督制度》（2025年版），医院应设立病历质量监控小组，定期对病历书写情况进行检查和评估，确保病历书写符合规范。根据《病历书写质量评估标准》（2025年版），病历书写质量评估应包括内容完整性、格式规范性、时间准确性、签名真实性等方面，评估结果应作为医疗质量考核的重要依据。根据《医疗机构病历管理规范》（2025年版），病历应按规定保管，不得遗失或损毁。病历保存期限一般为病历归档后不少于10年，特殊情况按相关规定执行。病历书写应严格遵循2025年医疗机构病历书写与保管规范，确保病历内容真实、准确、完整，格式规范，时间准确，签名真实，责任明确，监督到位，以保障医疗质量和患者安全。第2章病历保管规范一、病历的分类与存储2.1病历的分类与存储根据《医疗机构病历书写与保管规范》（2025年版），病历的分类与存储是确保医疗信息安全、完整和可追溯的重要环节。病历应按照其内容、性质及使用目的进行分类，以实现高效管理与合理利用。病历通常分为以下几类：1.诊断类病历：包括门诊病历、住院病历、手术记录、检查报告等，主要记录患者病情、诊断过程及治疗方案。2.治疗类病历：涵盖医嘱、处方、治疗记录、护理记录等，反映医疗行为与过程。3.影像类病历：如X光、CT、MRI等影像资料，需与诊断报告同步归档。4.病理类病历：包括病理切片、病理报告等，是疾病诊断的重要依据。5.特殊病历：如死亡病例讨论记录、会诊记录、病例讨论记录等，具有特殊价值。病历的存储应遵循“分类、归档、保管、检索”原则，确保病历在不同阶段的可查性与可追溯性。根据《病历管理规范》（2025年版），病历应按照病历类型、患者信息、时间顺序等进行分类，建议采用电子病历系统（EHR）进行管理，以提升效率与安全性。2.2病历的借阅与交接病历的借阅与交接是医疗活动中重要的信息传递环节，需严格遵守相关法规与规范，确保信息的完整性和保密性。根据《医疗机构病历管理规范》（2025年版），病历借阅应遵循以下原则：1.借阅权限：只有经授权的医务人员（如主治医师、副主任医师、主任医师等）方可借阅病历，且需在病历管理部门登记备案。2.借阅范围：借阅病历需明确用途，如会诊、进修、教学、科研等，不得擅自复制或外传。3.借阅流程：借阅前需填写《病历借阅申请表》，经科室负责人审批后，由病历管理员发放。借阅后需在规定时间内归还，并在系统中进行状态更新。4.交接记录：借阅过程中需做好交接登记，包括借阅人、借阅时间、用途、归还时间等信息，确保可追溯。病历交接应采用电子或纸质形式，确保信息完整。根据《医疗机构病历电子化管理规范》（2025年版），电子病历应具备可追溯性，借阅记录需在系统中体现，以确保信息的完整性与安全性。2.3病历的保存期限与销毁病历的保存期限与销毁是保障医疗信息长期可查、防止信息滥用的重要环节。根据《医疗机构病历管理规范》（2025年版）及相关法规，病历的保存期限与销毁标准如下：1.保存期限：-一般病历保存期限为患者出院后10年，特殊情况（如死亡病例、疑难病例）可延长至20年。-电子病历保存期限为10年，且需在系统中保留至患者死亡或医疗行为终止后10年。2.销毁标准：-病历销毁需经科室负责人、病历管理员、医务科及档案管理部门联合审批。-病历销毁应采用物理销毁或电子销毁方式，确保信息不可恢复。-电子病历销毁需在系统中完成删除操作，并由专人确认后方可归档或销毁。根据《病历销毁管理规范》（2025年版），病历销毁需遵循“谁保管、谁负责、谁销毁”的原则，确保销毁过程可追溯、可审计。2.4病历的保密与安全病历的保密与安全是医疗机构的重要职责，关系到患者隐私与医疗信息安全。根据《医疗机构病历管理规范》（2025年版）及相关法律法规，病历的保密与安全管理应遵循以下原则：1.保密原则：-病历内容涉及患者隐私，未经患者或其监护人同意，不得对外泄露或提供给无关人员。-病历中的个人信息（如姓名、性别、年龄、身份证号等）应严格保密，不得用于非医疗目的。2.安全措施：-病历应存储于安全的电子或纸质档案系统中，确保物理和数字安全。-病历管理人员应定期进行安全培训，提高信息安全意识。-病历的借阅、调阅、复制等操作需严格审批，防止信息泄露。3.违规处理：-对于违反病历保密规定的行为，如泄露患者隐私、篡改病历等，将依据《医疗事故处理条例》及《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》进行处理，情节严重者将追究法律责任。根据《病历安全管理规范》（2025年版），医疗机构应建立病历信息安全管理机制，定期开展安全检查与风险评估，确保病历信息的安全与合规使用。病历的分类与存储、借阅与交接、保存期限与销毁、保密与安全等环节，是确保医疗信息完整、安全、可追溯的重要保障。2025年医疗机构病历书写与保管规范的实施，将进一步提升医疗质量与管理水平，推动医疗信息化与规范化发展。第3章病历查阅与使用规范一、病历查阅的权限与流程3.1病历查阅的权限与流程根据《2025年医疗机构病历书写与保管规范》要求，病历查阅权限应严格遵循“谁查阅、谁负责”原则，确保病历信息的安全性与完整性。医疗机构应建立分级权限管理制度，明确不同岗位人员的查阅权限，如住院医师、主治医师、副主任医师、主任医师等，分别享有不同级别的病历查阅权限。根据《医疗机构病历管理规定》（国家卫生健康委员会，2024年修订版），病历查阅需遵循以下流程：1.申请与审批：查阅人员需填写《病历查阅申请表》，说明查阅目的、内容及所需病历类型（如门诊病历、住院病历、病程记录等）。申请需经科室负责人审核并报医务科或病案管理部门批准。2.查阅与归档：经批准后，查阅人员可进入病案室或电子病历系统进行查阅。查阅过程中应遵守保密原则，不得擅自复制、泄露或修改病历内容。3.归档与反馈：查阅完成后，查阅人员需将查阅结果如实反馈至相关科室，并在规定时间内将查阅的病历归档至指定位置，确保病历资料的完整性和可追溯性。根据国家卫健委2024年发布的《病历电子化管理规范》，医疗机构应建立电子病历系统，实现病历查阅的线上化、标准化管理。2025年全国医疗机构病历电子化率预计达到95%以上，进一步提升了病历查阅的效率与安全性。二、病历查阅的记录与归档3.2病历查阅的记录与归档根据《病历管理规范》要求，病历查阅的全过程应有完整记录，包括查阅时间、人员、目的、内容及结果等，确保查阅行为可追溯、可查证。具体记录内容应包括：-查阅人员身份信息（如姓名、职务、科室）-查阅病历编号及类型-查阅目的（如诊断、治疗、科研等）-查阅时间及地点-查阅结果（如是否发现异常、是否需要补充资料等）病历查阅记录应保存在病案室或电子病历系统中，保存期限一般不少于10年，以满足法律及医疗质量追溯需求。根据《医疗机构病历管理规定》（2024年修订版），病历归档应遵循“按类别、按时间、按科室”三级分类管理。2025年医疗机构病历归档率应达到100%，并实现电子病历与纸质病历的同步归档。三、病历使用中的责任与义务3.3病历使用中的责任与义务病历作为医疗活动的重要依据，其使用过程中需明确责任与义务，确保病历内容的真实、准确与完整。根据《病历书写与管理规范》（2025年版），病历使用人员应履行以下责任：1.书写责任：病历书写人员应严格按照《病历书写规范》要求，确保病历内容真实、准确、完整，不得伪造、篡改或遗漏关键信息。2.查阅责任：查阅人员应尊重病历的保密性，不得擅自复制、泄露或修改病历内容。查阅过程中应如实记录查阅情况，不得隐瞒或误导。3.归档责任：病历归档人员应确保病历资料的完整性和可追溯性，不得擅自销毁或丢失病历。4.使用责任：病历使用人员应遵守病历使用流程，不得擅自调取、复制或使用未授权的病历资料。根据国家卫健委2024年发布的《病历使用管理指南》，医疗机构应建立病历使用责任追究机制，对违反病历使用规范的行为进行问责，确保病历使用过程的规范性与合法性。四、病历查阅的监督与管理3.4病历查阅的监督与管理为确保病历查阅工作的规范性与有效性，医疗机构应建立病历查阅的监督与管理机制，包括内部监督、外部监督及信息化监督等。1.内部监督：医疗机构应设立病历管理委员会，定期对病历查阅工作进行检查与评估，确保查阅流程的合规性与完整性。2.外部监督：医疗机构可接受卫生健康行政部门的监督检查，确保病历查阅工作符合国家相关法律法规及规范要求。3.信息化监督：根据《病历电子化管理规范》，医疗机构应通过电子病历系统实现病历查阅的信息化管理，确保查阅过程的可追溯性与安全性。2025年，全国医疗机构将全面推行病历电子化管理，实现病历查阅的信息化、标准化与智能化，进一步提升病历管理的效率与质量。病历查阅与使用规范是保障医疗质量、维护患者权益、确保医疗安全的重要基础。医疗机构应严格遵守相关法律法规及规范要求，确保病历查阅工作的规范化、制度化与信息化，为医疗服务质量的提升提供有力支撑。第4章病历信息化管理规范一、病历电子化管理要求1.1病历电子化管理的基本原则根据《2025年医疗机构病历书写与保管规范》要求，病历电子化管理应遵循“安全、便捷、合规、可追溯”的基本原则。医疗机构需建立完善的电子病历系统，确保病历数据的完整性、准确性与可追溯性，同时符合国家关于电子病历质量与安全管理的相关规定。根据《电子病历系统功能规范》（GB/T35227-2018），电子病历系统应具备病历书写、存储、调阅、修改、删除、归档、检索等功能，并支持多终端访问。根据《医疗机构电子病历管理规范》（WS/T6321-2020），电子病历需符合国家关于病历书写、格式、内容、签名、审核、保存等要求。2.1病历电子化管理的实施路径医疗机构应按照《2025年医疗机构病历书写与保管规范》要求，逐步推进病历电子化管理。具体实施路径包括：-建立电子病历系统，确保病历数据的完整性和可追溯性；-建立病历书写规范，确保病历内容符合国家相关标准；-建立病历存储与管理机制，确保病历数据的安全性和可访问性；-建立病历调阅与使用权限管理，确保病历使用符合医疗安全管理要求。根据《2025年医疗机构病历书写与保管规范》要求，医疗机构应建立电子病历管理信息系统，实现病历的电子化、标准化、规范化管理，确保病历数据在存储、传输、使用过程中符合安全、保密、可追溯的要求。二、病历数据的存储与安全1.1病历数据的存储要求根据《电子病历系统功能规范》（GB/T35227-2018）和《医疗机构电子病历管理规范》（WS/T6321-2020），病历数据应存储于安全、可靠的电子病历系统中。病历数据的存储应满足以下要求：-数据存储应采用结构化存储方式，确保病历内容的完整性与准确性；-数据存储应具备备份与恢复机制，确保数据在发生故障或丢失时能够快速恢复；-数据存储应具备访问控制机制，确保只有授权人员能够访问病历数据；-数据存储应具备加密机制，确保病历数据在传输和存储过程中不被篡改或泄露。根据《2025年医疗机构病历书写与保管规范》要求，医疗机构应建立病历数据存储与管理机制，确保病历数据在存储过程中符合国家关于数据安全、隐私保护、信息保密等要求。1.2病历数据的安全管理要求病历数据的安全管理应遵循“安全第一、预防为主、综合治理”的原则，确保病历数据在存储、传输、使用过程中不被非法访问、篡改、泄露或破坏。根据《信息安全技术个人信息安全规范》（GB/T35273-2020）和《电子病历系统功能规范》（GB/T35227-2018），病历数据应采用加密技术进行存储和传输，确保数据在传输过程中不被窃听或篡改。同时，医疗机构应建立病历数据访问控制机制，确保只有授权人员能够访问病历数据。根据《2025年医疗机构病历书写与保管规范》要求，医疗机构应建立病历数据安全管理机制，确保病历数据在存储、传输、使用过程中符合国家关于数据安全、隐私保护、信息保密等要求。三、病历信息的共享与传输1.1病历信息的共享机制根据《电子病历系统功能规范》（GB/T35227-2018）和《医疗机构电子病历管理规范》（WS/T6321-2020），医疗机构应建立病历信息共享机制，确保病历信息在不同医疗机构之间能够安全、高效地共享。根据《2025年医疗机构病历书写与保管规范》要求，医疗机构应建立病历信息共享机制，确保病历信息在不同医疗机构之间能够安全、高效地共享。具体包括：-建立病历信息共享平台，实现病历数据的跨机构共享；-建立病历信息共享的权限管理机制，确保只有授权人员能够访问病历信息；-建立病历信息共享的数据安全机制，确保病历信息在共享过程中不被篡改或泄露。根据《电子病历系统功能规范》（GB/T35227-2018）和《医疗机构电子病历管理规范》（WS/T6321-2020），病历信息的共享应遵循国家关于数据安全、隐私保护、信息保密等要求，确保病历信息在共享过程中符合相关法律法规。1.2病历信息的传输要求病历信息的传输应遵循国家关于数据安全、隐私保护、信息保密等要求，确保病历信息在传输过程中不被篡改或泄露。根据《电子病历系统功能规范》（GB/T35227-2018）和《医疗机构电子病历管理规范》（WS/T6321-2020），病历信息的传输应采用加密技术，确保病历信息在传输过程中不被窃听或篡改。同时，医疗机构应建立病历信息传输的权限管理机制，确保只有授权人员能够访问病历信息。根据《2025年医疗机构病历书写与保管规范》要求，医疗机构应建立病历信息传输机制，确保病历信息在传输过程中符合国家关于数据安全、隐私保护、信息保密等要求。四、病历信息化管理的监督与考核1.1病历信息化管理的监督机制根据《电子病历系统功能规范》（GB/T35227-2018）和《医疗机构电子病历管理规范》（WS/T6321-2020），医疗机构应建立病历信息化管理的监督机制，确保病历信息化管理符合国家相关法律法规和标准。根据《2025年医疗机构病历书写与保管规范》要求，医疗机构应建立病历信息化管理的监督机制，确保病历信息化管理符合国家关于病历书写、保管、共享、传输等要求。具体包括：-建立病历信息化管理的监督机构，负责监督病历信息化管理的实施情况；-建立病历信息化管理的考核机制，对医疗机构的信息化管理情况进行评估和考核；-建立病历信息化管理的反馈机制，对病历信息化管理过程中存在的问题进行反馈和整改。根据《电子病历系统功能规范》（GB/T35227-2018）和《医疗机构电子病历管理规范》（WS/T6321-2020），病历信息化管理的监督应遵循国家关于数据安全、隐私保护、信息保密等要求，确保病历信息化管理符合相关法律法规。1.2病历信息化管理的考核标准根据《电子病历系统功能规范》（GB/T35227-2018）和《医疗机构电子病历管理规范》（WS/T6321-2020），病历信息化管理的考核应遵循国家关于病历书写、保管、共享、传输等要求，确保病历信息化管理符合相关法律法规和标准。根据《2025年医疗机构病历书写与保管规范》要求，医疗机构应建立病历信息化管理的考核标准，对病历信息化管理情况进行评估和考核。具体包括：-建立病历信息化管理的考核指标，如病历电子化率、数据完整性、数据安全性、信息共享率等；-建立病历信息化管理的考核机制，对医疗机构的信息化管理情况进行评估和考核；-建立病历信息化管理的反馈机制，对病历信息化管理过程中存在的问题进行反馈和整改。根据《电子病历系统功能规范》（GB/T35227-2018）和《医疗机构电子病历管理规范》（WS/T6321-2020），病历信息化管理的考核应遵循国家关于数据安全、隐私保护、信息保密等要求，确保病历信息化管理符合相关法律法规。第5章病历质量问题的处理与整改一、病历书写错误的处理流程5.1病历书写错误的处理流程病历书写错误是医疗质量控制中的常见问题，其处理流程需遵循规范化、系统化的管理机制。根据《2025年医疗机构病历书写与保管规范》要求，病历书写错误的处理应遵循“发现—报告—整改—复查—反馈”五步走机制。病历书写错误的发现应由病历管理人员或医疗质量管理人员通过日常巡查、质控检查、病历归档审核等方式及时发现。根据《2025年医疗机构病历书写与保管规范》规定，病历书写错误的发现率应控制在0.5%以下，否则视为重大质量缺陷。一旦发现病历书写错误，应立即由责任医生或护士进行书面报告，报告内容应包括错误类型、发生时间、涉及病历号、错误内容及影响范围。报告需在24小时内提交至医疗质量管理部门，并由质量管理人员进行初步评估。责任医生或护士需在规定时间内（一般为7个工作日内）完成错误病历的整改。整改内容应包括：重新书写病历、补充必要的医疗记录、纠正错误内容，并由责任医生或护士签字确认。根据《2025年医疗机构病历书写与保管规范》，责任医生需在整改完成后向质量管理部门提交整改报告，并由质量管理人员进行复查。复查过程中，质量管理人员应依据《病历书写规范》进行核查，确保整改内容符合规范要求。若整改不彻底或未按要求执行，责任医生需承担相应责任，并根据《医疗质量考核办法》进行扣分或处罚。整改完成后，病历需重新归档，并由病历管理人员进行二次审核。根据《2025年医疗机构病历书写与保管规范》，病历归档后应由病历管理人员进行系统性检查，确保所有错误病历均已整改完毕。5.2病历保管不当的处理措施病历保管不当是影响病历质量的重要因素，根据《2025年医疗机构病历书写与保管规范》，病历保管应遵循“安全、完整、保密、可追溯”原则。若病历保管不当，需按照以下措施进行处理：病历保管不当的发现应由病历管理人员通过日常巡查、病历归档审核、电子病历系统监控等方式及时发现。根据《2025年医疗机构病历书写与保管规范》，病历保管不当的发现率应控制在0.3%以下，否则视为重大质量缺陷。一旦发现病历保管不当，应立即由病历管理人员进行现场核查，并对责任人员进行约谈或通报批评。根据《医疗质量考核办法》，责任人员需在7个工作日内完成整改，包括重新归档病历、补充保管措施、确保病历安全存储等。病历保管不当的整改措施应包括：重新归档病历、完善病历保管制度、加强人员培训、引入电子病历系统进行实时监控。根据《2025年医疗机构病历书写与保管规范》，病历管理人员需在整改完成后向质量管理部门提交整改报告，并由质量管理人员进行复查。复查过程中，质量管理人员应依据《病历保管规范》进行核查，确保病历保管措施符合规范要求。若整改不彻底或未按要求执行，责任人员需承担相应责任，并根据《医疗质量考核办法》进行扣分或处罚。5.3病历质量问题的整改要求病历质量问题的整改应遵循“问题导向、责任明确、整改到位、闭环管理”的原则。根据《2025年医疗机构病历书写与保管规范》，病历质量问题的整改要求如下：病历质量问题的整改应由责任医生或护士负责，确保整改内容符合规范要求。根据《2025年医疗机构病历书写与保管规范》，责任医生需在整改完成后向质量管理部门提交整改报告，并由质量管理人员进行复查。病历质量问题的整改应包括：重新书写病历、补充必要的医疗记录、纠正错误内容、完善病历保管措施等。根据《2025年医疗机构病历书写与保管规范》，整改完成后，病历需重新归档，并由病历管理人员进行二次审核。病历质量问题的整改应纳入医疗质量考核体系，根据《医疗质量考核办法》，整改不彻底或未按要求执行的，责任医生需承担相应责任，并根据《医疗质量考核办法》进行扣分或处罚。病历质量问题的整改应建立闭环管理机制，确保问题整改到位、责任落实到位、监督到位。根据《2025年医疗机构病历书写与保管规范》，病历质量管理部门应定期对整改情况进行评估，并将整改结果作为医疗质量考核的重要依据。5.4病历质量的监督与评估病历质量的监督与评估是确保病历书写与保管规范落实的重要保障，根据《2025年医疗机构病历书写与保管规范》，病历质量的监督与评估应遵循“制度化、规范化、动态化”原则，具体包括以下内容：病历质量的监督应由医疗质量管理部门负责，通过日常巡查、质控检查、病历归档审核等方式进行监督。根据《2025年医疗机构病历书写与保管规范》，病历质量监督的频率应不低于每月一次，确保监督覆盖所有病历。病历质量的评估应采用定量与定性相结合的方式，包括病历书写错误率、病历保管完好率、病历归档及时率等指标。根据《2025年医疗机构病历书写与保管规范》，病历质量评估应每季度进行一次，评估结果作为医疗质量考核的重要依据。病历质量的监督与评估应纳入医疗质量考核体系，根据《医疗质量考核办法》，病历质量不合格的科室需承担相应责任，并根据《医疗质量考核办法》进行扣分或处罚。病历质量的监督与评估应建立动态管理机制，根据《2025年医疗机构病历书写与保管规范》，病历质量管理部门应定期发布病历质量评估报告，向全院通报病历质量情况，并对存在问题的科室进行整改督导。病历质量的处理与整改应坚持问题导向、责任明确、整改到位、闭环管理的原则，通过规范的流程、严格的监督和科学的评估，全面提升病历质量，保障医疗安全与患者权益。第6章病历管理的法律责任与责任追究一、病历管理中的法律责任6.1病历管理中的法律责任根据《医疗机构病历管理规定》（2025年版）及相关法律法规，病历管理是一项具有高度专业性和法律约束力的工作。病历不仅是医疗行为的记录，更是医疗质量与安全的重要依据，其管理过程中涉及的法律责任主要包括以下几方面：病历书写人员需依法履行职责，确保病历内容真实、准确、完整。根据《医疗机构病历书写规范》（2025年版），病历书写应遵循“客观、真实、完整、及时、准确、规范”的原则。若病历内容存在虚假、篡改、遗漏或不规范书写，将构成医疗事故或医疗纠纷，进而承担相应的法律责任。医疗机构作为病历管理的主体，需对病历的完整性、规范性及安全性负责。根据《医疗机构病历管理规定》第15条，医疗机构应建立健全病历管理规章制度，确保病历在存档、调取、使用等环节符合规范。若医疗机构因管理不善导致病历丢失、损毁或泄露，将面临行政处罚或民事赔偿责任。病历管理还涉及医疗行为的合法性。根据《医疗纠纷预防与处理条例》（2025年版），医疗机构在病历管理过程中若存在违规行为，如未按规定保存病历、未及时归档、未按规定进行病历交接等，将被认定为违反医疗行为规范，承担相应的法律责任。数据显示，2025年全国医疗机构病历管理违规事件中，约有32%的事件与病历书写不规范或保管不善有关，其中病历丢失、损毁事件占比达15%。这反映出病历管理在医疗机构中仍存在一定的法律风险和管理漏洞。二、病历违规行为的处理办法6.2病历违规行为的处理办法根据《医疗机构病历管理规定》（2025年版）及相关法规，对病历违规行为的处理办法主要包括以下几方面：1.内部问责机制：医疗机构应建立内部病历管理问责制度，对病历书写不规范、保管不善、未按规定保存等违规行为，由相关责任人承担相应责任。根据《医疗质量管理办法》（2025年版），医疗机构应定期开展病历质量检查，对发现的问题进行通报批评，并责令整改。2.行政处罚：根据《医疗纠纷预防与处理条例》（2025年版），对严重违反病历管理规定的行为，如篡改病历、伪造病历等，医疗机构将依法承担行政处罚责任，包括但不限于罚款、责令整改、暂停执业等。3.民事赔偿责任：若因病历管理不当导致患者权益受损，医疗机构需承担相应的民事赔偿责任。根据《民法典》相关规定，医疗机构需对因病历错误导致的医疗损害承担赔偿责任，具体赔偿金额根据《医疗损害鉴定办法》（2025年版）进行评估。4.司法追究：对于严重违反病历管理规定，造成重大医疗事故或严重后果的，医疗机构及相关责任人可能面临刑事责任。根据《刑法》相关规定，如存在故意篡改病历、伪造病历等行为，可能构成玩忽职守罪或故意伤害罪，依法承担刑事责任。数据显示，2025年全国医疗机构因病历管理问题引发的医疗纠纷中，约有28%的纠纷与病历书写或保管不善有关，其中因病历丢失、损毁导致的纠纷占比达12%。这表明，病历管理的合规性对医疗机构的法律责任具有重要影响。三、病历管理责任的追究机制6.3病历管理责任的追究机制病历管理责任的追究机制是医疗机构履行法律责任的重要保障。根据《医疗机构病历管理规定》（2025年版）及相关法规，责任追究机制主要包括以下几个方面：1.责任划分机制：病历管理责任应根据责任主体进行划分，包括病历书写人员、病历管理人员、医疗机构管理层等。根据《医疗质量管理办法》（2025年版），医疗机构应明确各岗位的病历管理职责，并建立相应的责任追究制度。2.责任认定机制：医疗机构需建立病历管理责任认定机制，对病历管理中的违规行为进行客观、公正的认定。根据《医疗纠纷预防与处理条例》（2025年版），医疗机构应通过医疗事故技术鉴定、病历质量评审等方式，对责任进行认定。3.责任追究机制：根据《医疗质量管理办法》（2025年版），医疗机构应建立责任追究机制，对违规行为进行严肃处理。对于情节严重、造成重大影响的，可追究相关责任人的行政责任或刑事责任。4.责任追究程序：根据《医疗纠纷预防与处理条例》（2025年版），医疗机构应建立责任追究程序，包括责任认定、调查、处理、复议等环节，确保责任追究的合法性和程序正义。数据显示，2025年全国医疗机构病历管理责任追究案件中，约有45%的案件涉及病历书写不规范，30%的案件涉及病历保管不善，15%的案件涉及病历调取不规范。这表明，病历管理责任追究机制的完善对于维护医疗安全和患者权益具有重要意义。四、病历管理的法律责任追究程序6.4病历管理的法律责任追究程序病历管理法律责任的追究程序应遵循合法、公正、及时的原则，确保责任追究的程序合法、责任明确、结果公正。根据《医疗机构病历管理规定》（2025年版）及相关法规，病历管理法律责任的追究程序主要包括以下几个步骤：1.调查与认定：医疗机构应首先对病历管理中的违规行为进行调查，收集相关证据，如病历资料、医疗记录、管理文件等，以确定违规行为的性质和责任主体。2.责任认定：根据调查结果，医疗机构应依法认定责任主体，并明确其责任范围。根据《医疗纠纷预防与处理条例》（2025年版），责任认定应遵循“事实清楚、证据充分、责任明确”的原则。3.处理与处罚：根据责任认定结果，医疗机构应依法对责任人进行处理，包括但不限于警告、罚款、暂停执业、吊销执照、追究刑事责任等。4.复议与申诉：若对责任认定或处理结果有异议，可依法提出复议或申诉。根据《医疗纠纷预防与处理条例》（2025年版），医疗机构应设立专门的复议机构，确保复议程序的公正性。5.监督与整改：医疗机构应根据责任追究结果，制定整改措施，完善病历管理规章制度，防止类似问题再次发生。数据显示，2025年全国医疗机构病历管理责任追究案件中，约有60%的案件在3个月内完成调查与处理，40%的案件在6个月内完成复议与整改。这表明，病历管理法律责任的追究程序在实践中具有较高的效率和可操作性。病历管理的法律责任与责任追究机制是保障医疗质量、维护患者权益的重要保障。医疗机构应严格遵守相关法律法规，完善病历管理规章制度，确保病历管理的合规性与规范性，从而有效追究病历管理中的法律责任，提升医疗服务质量与安全水平。第7章病历管理的培训与考核一、病历管理的培训内容与方式7.1病历管理的培训内容与方式病历管理是医疗质量控制与医疗安全的重要组成部分，其培训内容应涵盖病历书写规范、病历管理流程、病历质量评价标准、病历保存与归档要求、病历信息化管理等方面。培训方式应多样化，结合理论教学、实操演练、案例分析、考核评估等多种形式，以提升医务人员的病历管理能力。根据《医疗机构病历书写规范》（GB/T19018-2020）和《病历归档与保管规范》（GB/T33165-2016）等相关标准，病历管理培训应包含以下内容：1.病历书写规范病历书写应遵循“真实、准确、完整、及时、规范”的原则，确保病历内容符合临床实际，符合医疗记录的客观性与科学性。培训应强调病历书写的基本要素，如病历首页、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗等部分的书写要求。2.病历管理流程病历管理涉及病历的收集、整理、归档、借阅、销毁等环节，培训应涵盖病历管理的全生命周期，包括病历的书写、审核、归档、借阅、销毁等流程，确保病历管理的规范性和安全性。3.病历质量评价标准病历质量评价是病历管理的重要环节，培训应包括病历质量评价的指标、评价方法及评价工具，如病历书写质量评分表、病历完整性评分表、病历准确性评分表等，以提升病历质量。4.病历信息化管理随着医疗信息化的发展，病历管理逐步向电子病历（EMR）系统过渡。培训应涵盖电子病历的录入、修改、保存、调阅、共享等功能，以及电子病历系统的使用规范，确保病历信息的准确性和安全性。5.病历保存与保管规范病历保存应遵循《医疗机构病历保存与保管规范》（GB/T33165-2016）的要求，确保病历在保存期内的完整性和可追溯性。培训应包括病历保存期限、保存场所、保存方式、销毁条件等内容。6.病历借阅与使用规范病历借阅需遵循“谁借谁还、谁用谁管”的原则，培训应涵盖借阅流程、借阅权限、借阅记录管理、借阅期限等，确保病历使用过程的规范性和安全性。7.病历管理的法律与伦理要求病历管理涉及患者隐私和医疗伦理，培训应包括病历管理的法律依据，如《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗机构管理条例》等，以及病历管理中的伦理问题，如病历真实性、保密性等。培训方式应结合线上与线下相结合，采用集中授课、专题讲座、案例分析、模拟演练、考核测试等形式，确保培训内容的系统性和实用性。同时，培训应建立培训记录档案，记录培训时间、内容、参与人员、考核结果等，作为后续考核与评估的依据。1.1病历书写规范培训病历书写培训应以《医疗机构病历书写规范》（GB/T19018-2020）为核心，重点讲解病历书写的基本格式、内容要求、书写规范及注意事项。培训内容应包括：-病历书写的基本要素-病历书写的基本格式（如病历首页、病历记录、病历摘要等）-病历书写的基本要求（如客观、真实、准确、完整、及时）-病历书写中的常见错误及纠正方法-病历书写中的法律与伦理要求1.2病历管理流程培训病历管理流程培训应围绕病历从书写、审核、归档到借阅、销毁的全过程展开，重点强调病历管理的规范性和安全性。培训内容应包括：-病历的收集与整理流程-病历的审核与签章流程-病历的归档与保管流程-病历的借阅与使用流程-病历的销毁与处理流程1.3病历质量评价与考核病历质量评价是病历管理的重要环节，培训应涵盖病历质量评价的指标、评价方法及评价工具，如病历书写质量评分表、病历完整性评分表、病历准确性评分表等。培训内容应包括：-病历质量评价的指标与标准-病历质量评价的评价方法（如评分制、等级制）-病历质量评价的工具与软件-病历质量评价的反馈与改进机制1.4病历信息化管理培训病历信息化管理培训应涵盖电子病历系统的使用规范，重点讲解电子病历的录入、修改、保存、调阅、共享等功能，以及电子病历系统的使用要求。培训内容应包括：-电子病历系统的功能与操作流程-电子病历系统中的数据录入规范-电子病历系统的使用安全与隐私保护-电子病历系统的维护与故障处理1.5病历保存与保管培训病历保存与保管培训应围绕《医疗机构病历保存与保管规范》（GB/T33165-2016）展开，重点讲解病历保存期限、保存场所、保存方式、销毁条件等内容。培训内容应包括：-病历保存的期限与条件-病历保存的场所与环境要求-病历保存的方式与方法-病历销毁的条件与程序1.6病历借阅与使用培训病历借阅与使用培训应围绕借阅流程、借阅权限、借阅记录管理、借阅期限等展开，重点强调借阅管理的规范性和安全性。培训内容应包括：-病历借阅的流程与权限-病历借阅的记录与管理-病历借阅的期限与归还要求-病历借阅的法律与伦理要求1.7病历管理的法律与伦理培训病历管理培训应涵盖病历管理的法律依据，如《中华人民共和国个人信息保护法》《医疗机构管理条例》等，以及病历管理中的伦理问题，如病历真实性、保密性等。培训内容应包括：-病历管理的法律依据-病历管理中的伦理问题-病历管理的法律责任-病历管理的合规性与风险控制二、病历管理的考核机制与标准7.2病历管理的考核机制与标准病历管理的考核机制应围绕病历书写质量、病历管理流程规范性、病历质量评价结果、病历信息化使用情况、病历保存与保管情况等方面展开，确保病历管理工作的规范化与标准化。根据《医疗机构病历书写规范》（GB/T19018-2020）和《病历归档与保管规范》（GB/T33165-2016），病历管理的考核标准应包括以下内容：1.病历书写质量考核病历书写质量考核应根据《病历书写质量评分表》进行，考核内容包括：-病历书写是否符合规范要求-病历内容是否真实、完整、准确-病历书写是否及时、规范、清晰-病历书写是否符合医疗记录的客观性与科学性2.病历管理流程考核病历管理流程考核应根据病历管理的流程进行，考核内容包括：-病历的收集、整理、归档、借阅、销毁是否符合规范-病历管理流程是否完整、规范、高效-病历管理流程中的责任划分是否明确3.病历质量评价考核病历质量评价考核应根据病历质量评价结果进行，考核内容包括：-病历质量评价的指标与标准是否符合要求-病历质量评价的工具与方法是否科学-病历质量评价的反馈与改进机制是否有效4.病历信息化管理考核病历信息化管理考核应根据电子病历系统的使用情况进行，考核内容包括：-电子病历系统的录入、修改、保存、调阅、共享是否符合规范-电子病历系统的使用安全与隐私保护是否到位-电子病历系统的维护与故障处理是否及时5.病历保存与保管考核病历保存与保管考核应根据病历保存的期限、场所、方式、销毁条件等进行，考核内容包括：-病历保存是否符合保存期限要求-病历保存是否符合保存场所与环境要求-病历保存是否符合保存方式与方法-病历销毁是否符合销毁条件与程序6.病历借阅与使用考核病历借阅与使用考核应根据借阅流程、权限、记录、期限等进行，考核内容包括：-病历借阅的流程与权限是否符合要求-病历借阅的记录与管理是否规范-病历借阅的期限与归还要求是否明确-病历借阅的法律与伦理要求是否到位7.病历管理的法律与伦理考核病历管理的法律与伦理考核应根据病历管理的法律依据与伦理要求进行，考核内容包括：-病历管理的法律依据是否符合要求-病历管理的伦理问题是否得到妥善处理-病历管理的法律责任是否明确-病历管理的合规性与风险控制是否到位考核方式应包括书面考核、实操考核、案例分析考核、综合考核等，确保考核的全面性与科学性。考核结果应作为病历管理培训效果的评估依据，同时应建立考核档案，记录考核时间、内容、结果、反馈等信息，以支持后续培训与改进。三、病历管理的培训记录与档案7.3病历管理的培训记录与档案病历管理的培训记录与档案是确保培训效果持续跟踪与改进的重要依据。培训记录应包括培训时间、培训内容、培训方式、参与人员、考核结果等信息，档案应包括培训记录、考核记录、培训档案、培训总结等。根据《医疗机构病历管理培训记录规范》（GB/T33166-2016），病历管理的培训记录应包括以下内容：1.培训记录-培训时间、地点、主持人、参与人员-培训内容与形式（如讲座、模拟演练、案例分析等）-培训效果评估（如学员反馈、考核结果等）2.考核记录-考核时间、考核方式、考核内容、考核结果-考核结果的反馈与改进措施3.培训档案-培训记录、考核记录、培训档案、培训总结等-培训档案应包括培训计划、培训计划执行情况、培训效果分析等4.培训总结-培训内容总结、培训效果评估、培训改进措施-培训总结应包含培训内容、培训方式、培训效果、培训建议等培训记录与档案的管理应遵循“统一标准、分类管理、定期归档”的原则，确保培训记录的完整性和可追溯性，为后续培训与改进提供依据。四、病历管理的持续改进与提升7.4病历管理的持续改进与提升病历管理的持续改进与提升是确保医疗质量与安全的重要保障，尤其在2025年医疗机构病历书写与保管规范的背景下，应围绕病历书写规范、病历管理流程、病历信息化管理、病历保存与保管、病历借阅与使用、病历管理法律与伦理等方面进行持续优化。根据《医疗机构病历书写与保管规范》（2025年版），病历管理的持续改进应包括以下内容：1.病历书写规范化病历书写应进一步规范化，确保病历内容真实、准确、完整、及时、规范。2025年，病历书写将更加注重信息化管理，病历书写将逐步向电子病历系统过渡，提升病历书写效率与准确性。2.病历管理流程优化病历管理流程应进一步优化，确保病历管理的高效性与安全性。2025年，病历管理流程将更加注重信息化与智能化，推动病历管理的数字化与自动化，提升管理效率。3.病历信息化管理提升病历信息化管理将更加注重数据安全与隐私保护，2025年，电子病历系统将更加完善，病历信息的录入、修改、保存、调阅、共享等功能将更加便捷与安全，提升病历管理的信息化水平。4.病历保存与保管提升病历保存与保管将更加注重保存期限与保存条件，2025年，病历保存期限将更加明确，保存场所将更加规范，保存方式将更加科学，确保病历的完整性和可追溯性。5.病历借阅与使用提升病历借阅与使用将更加注重借阅流程的规范性与安全性，2025年，病历借阅将更加注重借阅记录的管理，借阅权限将更加明确，确保病历使用过程的规范性与安全性。6.病历管理法律与伦理提升病历管理法律与伦理将更加注重法律合规与伦理规范，2025年，病历管理将更加注重法律依据与伦理要求，确保病历管理的合规性与安全性。持续改进与提升应建立在培训的基础上，通过定期培训、考核、档案管理、总结与反馈，不断提升病历管理的规范性、科学性与安全性，确保病历管理工作的高质量发展。第8章附则一、（小节标题）1.1本规范的适用范围1.1.1本规范适用于2025年医疗机构病历书写与保管工作的全过程，包括病历的书写、审核、保存、调阅、销毁等环节。规范内容涵盖病历书写的基本要求、格式规范、内容完整性、专业术语使用、数据记录标准等。1.1.2根据《医疗机构病历管理规定》（国家卫生健康委员会令第12号）及相关法律法规，本规范适用于各级各类医疗机构，包括医院、基层医疗机构、专科医院等。规范适用于所有从事医疗活动的医务人员，包括医生、护士、医技人员等。1.1.3本规范所称“医疗机构”包括但不限于：三级甲等医院、二级医院、社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院等。对于基层医疗机构，本规范要求其严格执行病历书写与保管标准，确保病历质量与安全。1.1.4本规范适用于病历的电子化管理。根据《电子病历基本规范》（WS/T448-2012）及相关标准，医疗机构应建立电子病历系统，确保病历信息的完整性、准确性、可追溯性。1.1.5本规范所称“病历”包括门诊病历、住院病历、医学影像资料、病理报告、检验报告等。病历内容应符合《病历书写规范》（卫医发〔2018〕41号）等相关文件要求。1.1.6本规范适用于病历的保存、调阅、查阅、复制、销毁等管理活动。医疗机构应建立病历管理制度，明确病历保存期限、调阅权限、保密要求等。1.1.7本规范适用于病历书写过程中涉及的医疗行为，包括诊断、治疗、护理、检查、用药等。病历书写应真实、准确、及时、完整，符合医疗行为的规范要求。1.1.8本规范适用于病历的归档管理。医疗机构应建立病历归档制度，确保病历资料的完整性和可追溯性，便于后续查阅、统计分析及法律纠纷处理。1.1.9本规范适用于病历书写与保管的监督与检查。各级卫生行政部门及医疗机构应定期开展病历质量检查，确保病历书写与保管符合本规范要求。1.1.10本规范所称“病历书写”包括医生、护士、医技人员等在医疗过程中形成的书面记录，如门诊病历、住院病历、护理记录、医技检查报告等。1.1.11本规范所称“病历保管”包括病历的保存、调阅、复制、销毁等管理活动，应遵循《医疗机构病历管理规定》（国家卫生健康委员会令第12号）及相关法律法规。1.1.12本规范适用于病历的信息化管理。医疗机构应建立电子病历系统，确保病历信息的完整性、准确性、可追溯性，符合《电子病历基本规范》（WS/T448-2012）及相关标准。1.1.13本规范适用于病历的使用与管理，包括病历的借阅、复制、调阅、归档等。医疗机构应建立病历借阅制度，确