门诊病例书写规范与制度

PAGE门诊病例书写规范与制度一、总则（一）目的为规范门诊病例书写行为，提高门诊医疗质量，保障医疗安全，维护医患双方的合法权益，特制定本规范与制度。（二）适用范围本规范与制度适用于本医疗机构所有门诊科室及参与门诊医疗活动的医务人员。（三）基本原则1.客观、真实、准确、及时、完整、规范。门诊病例应如实记录患者的症状、体征、检查结果、诊断、治疗过程等信息，不得虚构、隐瞒或篡改。2.尊重患者权益。保护患者隐私，确保患者信息安全，不得泄露患者个人隐私信息。3.便于医疗服务的连续性和可追溯性。门诊病例应能够为后续的诊断、治疗提供充分的依据，便于医生之间的沟通与协作。二、门诊病例书写基本要求（一）书写人员资质1.具备相应执业资格的医务人员方可书写门诊病例。实习医务人员、试用期医务人员书写的门诊病例，应当经过本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。2.进修医务人员由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写门诊病例。（二）书写工具与载体1.门诊病例应使用蓝黑墨水、碳素墨水或中性笔书写，字迹应清晰、工整，不得使用铅笔、圆珠笔或其他易褪色的笔书写。2.鼓励使用电子病历系统书写门诊病例，但应符合国家相关电子病历规范要求，并确保数据的安全性和完整性。（三）书写内容与格式1.门诊病例首页应包含患者基本信息（姓名、性别、年龄、职业、联系方式等）、就诊日期、科室、诊断等内容。2.病历正文应按照病情描述、诊断、治疗计划等顺序书写。病情描述应详细记录患者的症状、体征、既往史、过敏史等信息；诊断应明确写出疾病名称及诊断依据；治疗计划应包括药物治疗、检查检验项目、治疗建议等。3.病历中涉及的检查检验结果应及时准确记录，并注明检查日期及检查机构。4.医生签名应清晰可辨，注明书写日期。（四）书写时限1.门诊医生应在患者就诊时及时书写门诊病例，急诊患者应在处理后即刻书写。2.对于复诊患者，应在复诊时及时更新病例内容，记录病情变化及治疗效果。三、门诊病例书写具体规范（一）症状描述规范1.详细记录患者的主要症状及伴随症状，包括症状出现的部位、性质、程度、持续时间、缓解因素等。2.对于症状的描述应使用医学术语，避免使用模糊、不确定或口语化的表述。（二）体征记录规范1.准确记录医生体格检查发现的阳性体征及阴性体征，注明体征出现的部位、特点等。2.对于重要体征应进行详细描述，并可附图说明。（三）诊断书写规范1.诊断应明确、准确，按照疾病的主次顺序列出，主要诊断在前，次要诊断在后。2.对于疑难病例或诊断不明确的情况，应在病历中注明进一步的检查计划或诊断思路。（四）治疗记录规范1.详细记录治疗措施，包括药物治疗的名称、剂量、用法、疗程，手术治疗的名称、手术日期等。2.记录治疗后的病情变化及患者的反应，如症状缓解情况、有无不良反应等。（五）医嘱书写规范1.医嘱应清晰、准确，包括药物医嘱、检查检验医嘱、饮食医嘱、护理医嘱等。2.药物医嘱应注明药物名称、剂量、用法、用药时间等；检查检验医嘱应注明检查项目、检查时间及检查目的；饮食医嘱应明确饮食种类及注意事项；护理医嘱应包括护理级别、特殊护理要求等。四、门诊病例审核与修改制度（一）审核人员职责1.科室主任或上级医生负责对本科室门诊病例进行审核，确保病例书写质量符合规范要求。2.审核人员应认真审查病例内容，对存在的问题及时提出修改意见，并督促书写人员进行修改。（二）审核内容1.病例书写的完整性，包括基本信息、病情描述、诊断、治疗记录等是否齐全。2.内容的准确性，如症状体征描述是否准确、诊断是否正确、治疗措施是否合理等。3.书写格式的规范性，包括字体、字迹、排版等是否符合要求。（三）修改要求1.书写人员应根据审核意见及时对门诊病例进行修改，修改处应签名并注明修改日期。2.对于审核中发现的重大问题或错误，如诊断错误、治疗失误等，应及时进行纠正，并采取相应的补救措施。五、门诊病例保存与管理制度（一）保存期限1.纸质门诊病例应按照国家相关规定保存一定期限，一般不少于15年。2.电子门诊病例应进行备份，并按照规定的存储期限进行保存，确保数据的安全性和可追溯性。（二）保存方式1.纸质门诊病例应分类归档，按照年份、月份、科室等顺序进行存放，便于查找和管理。2.电子门诊病例应存储在安全可靠的服务器或存储设备上，并定期进行数据备份，防止数据丢失。（三）借阅与查阅制度1.因医疗、教学、科研等需要查阅门诊病例的，应填写查阅申请表，经相关部门负责人批准后，方可查阅。2.借阅门诊病例应严格履行借阅手续，借阅期限不得超过规定时间，并应确保病例的安全与完整，按时归还。3.严禁私自复印、传播或篡改门诊病例内容。六、门诊病例质量考核制度（一）考核标准1.制定详细的门诊病例质量考核标准，包括病例书写的完整性、准确性、规范性、及时性等方面。2.考核标准应明确各项指标的具体要求和评分方法，确保考核结果客观公正。（二）考核方式1.定期对门诊病例进行抽查考核，抽取一定比例的病例进行检查评分。2.可采用科室自查、交叉检查、上级检查等多种方式相结合，全面评估门诊病例质量。（三）考核结果应用1.将门诊病例质量考核结果与医务人员的绩效考核、职称晋升等挂钩，对病例质量优秀的医务人员给予表彰和奖励。2.对病例质量不符合要求的医务人员进行批评教育，并责令其限期整改，多次整改仍不合格的，应采取相应的处罚措施。七、门诊病例书写培训与教育制度（一）培训计划1.制定门诊病例书写培训计划，定期组织医务人员参加培训，提高其书写水平。2.培训内容应包括门诊病例书写规范、相关法律法规、医学基础知识等。（二）培训方式1.采用集中授课、专题讲座、案例分析、模拟书写等多种培训方式，提高培训效果。2.鼓励医务人员参加线上培训课程，拓宽学习渠道。（三）教育与指导1.科室主任或上级医生应加强对年轻医务人员的日常教育与指导，及时纠正其在病例书写过程中存在的问题。2.定期组织病例书写经验交流活动，分享优秀病例，促进医务人员之间的相互学习与提高。八、门诊病例书写中的医疗纠纷防范与处理（一）防范措施1.严格按照门诊病例书写规范书写病例，确保病例内容真实、准确、完整，避免因病例书写问题引发医疗纠纷。2.加强与患者的沟通，向患者充分解释病情、治疗方案及注意事项，取得患者的理解与配合。3.妥善保管门诊病例，防止病例丢失、损坏或被篡改。（二）纠纷处理1.一旦发生医疗纠纷，应及时封存相关门诊病例，并按照规定程序进行处理。2.积