医院身份核对制度规范

PAGE医院身份核对制度规范一、总则1.目的本制度旨在建立和完善医院身份核对机制，确保医疗服务过程中患者身份的准确识别，避免因身份信息错误导致的医疗差错，保障患者的医疗安全和医疗质量，维护医院正常的医疗秩序。2.适用范围本制度适用于医院内所有涉及患者身份识别与核对的医疗活动，包括但不限于挂号、就诊、检查、检验、治疗、手术、护理、输血、发药等各个环节。3.基本原则准确性原则：确保患者身份信息准确无误，通过多种核对方式相互印证，避免因信息错误引发医疗风险。唯一性原则：每位患者在医院内具有唯一的身份标识，所有医疗操作均基于该唯一标识进行身份核对。全程性原则：身份核对贯穿患者就医的全过程，任何涉及患者身份的医疗行为均需严格执行核对程序。及时性原则：在医疗行为开始前，及时、准确地完成患者身份核对，不得延误关键医疗操作。二、身份标识管理1.患者基本信息登记首次就诊患者：患者在挂号时，挂号工作人员应详细、准确地登记患者的基本信息，包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式、家庭住址等。确保信息录入系统准确无误，并要求患者或家属签字确认。复诊患者：复诊患者应携带有效身份证件或就诊卡，挂号工作人员在挂号时核对患者身份信息，与系统内记录一致后进行挂号操作。如患者身份信息发生变更，应及时更新系统记录。2.身份标识的种类及使用就诊卡：医院为患者发放就诊卡，就诊卡作为患者在医院内的主要身份标识之一。就诊卡应包含患者的基本信息、唯一识别码等。患者在挂号、就诊、检查、检验、缴费、取药等环节均需出示就诊卡进行身份识别。身份证号码：以患者身份证号码作为身份识别的重要依据。在医疗操作过程中，如涉及患者身份核对，应准确核对患者身份证号码，并与系统记录一致。腕带标识：对于住院患者，在办理入院手续后，责任护士应为患者佩戴腕带标识。腕带应包含患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等关键信息。腕带应佩戴在患者手腕明显部位，且字迹清晰、牢固。在进行各项护理操作、治疗、检查等环节，均需核对腕带信息与患者身份是否一致。条码标识：部分检查、检验项目采用条码标识患者身份。在标本采集、送检、报告发放等环节，应严格核对条码信息与患者身份信息一致，确保标本与报告的准确对应。三、身份核对流程1.挂号环节挂号工作人员在为患者办理挂号手续时，应主动询问患者姓名、身份证号码等关键信息，并与患者提供的有效身份证件进行核对。核对无误后，录入系统并打印挂号凭证。对于使用就诊卡挂号的患者，应核对就诊卡信息与患者身份一致，确保就诊卡为患者本人持有。2.就诊环节患者到达就诊科室候诊时，护士应在叫号时核对患者姓名与就诊卡或病历信息一致，引导患者到相应诊室就诊。医生在接诊患者时，应首先核对患者身份，询问患者姓名、年龄、身份证号码等信息，并与就诊卡、病历或腕带标识进行核对。确认患者身份无误后，方可进行病史询问、体格检查、诊断及治疗等操作。3.检查、检验环节检查、检验科室工作人员在接收患者检查、检验申请时，应核对申请单上的患者姓名、年龄、性别、就诊卡号、检查项目等信息与患者身份一致。在标本采集前，操作人员应再次核对患者身份，通过询问患者姓名、查看腕带标识等方式确认患者身份无误后，方可进行标本采集。采集后的标本应及时贴上带有患者唯一标识的条码标签。在检查、检验设备操作过程中，操作人员应核对患者身份信息与设备登记信息一致，确保检查、检验结果准确对应患者。检查、检验报告发放时，工作人员应核对领取报告人员身份信息与患者身份一致，防止报告错发。4.治疗环节护士在执行治疗操作前，如给药、输液、输血等，必须严格执行“三查七对”制度。即操作前、操作中、操作后查，对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。核对时应询问患者姓名，并查看腕带标识，确保患者身份准确无误。手术科室在手术前，手术医生、麻醉医生、护士应共同核对患者身份，通过核对患者姓名、病历、腕带标识、手术部位标识等多种方式，确保手术患者身份正确、手术部位准确无误。5.护理环节责任护士在进行各项护理操作时，应严格核对患者身份。在执行护理任务前，通过询问患者姓名、查看腕带标识等方式确认患者身份，确保护理操作准确无误地施于正确患者。护理交接班时，交班护士与接班护士应共同核对患者身份信息，确保患者身份信息准确传递，避免因交接不清导致护理差错。四、核对人员职责1.挂号工作人员职责负责准确、完整地登记患者基本信息，确保信息录入系统无误。在挂号过程中，严格核对患者身份信息，与患者提供的有效身份证件进行认真比对，防止错挂、漏挂。妥善保管患者挂号凭证，确保凭证信息清晰、准确，便于患者后续就诊使用。2.医生职责在接诊患者时，主动核对患者身份信息，确保诊断、治疗等医疗行为针对正确患者。对于涉及身份信息变更的患者，及时通知相关部门更新系统记录，并在病历中准确记录变更情况。3.护士职责在执行各项护理操作前，严格执行身份核对制度，确保操作准确无误地施于正确患者。负责为住院患者佩戴腕带标识，并确保腕带信息准确、清晰、牢固。在护理过程中，随时核对腕带信息与患者身份一致。协助其他科室工作人员进行患者身份核对工作，如在标本采集、检查、检验等环节，监督核对流程的执行情况。4.检查、检验科室工作人员职责在接收检查、检验申请时，认真核对申请单信息与患者身份一致，确保申请准确无误。在标本采集、送检及报告发放等环节，严格核对患者身份信息，防止标本混淆、报告错发等情况发生。负责维护检查、检验设备中患者身份信息的准确性，确保设备记录与实际患者身份相符。五、核对记录与存档1.核对记录要求在医疗活动的各个环节，涉及患者身份核对的工作人员应及时、准确地记录核对情况。记录内容应包括核对时间、核对人员、患者姓名、核对方式（如查看就诊卡、询问患者、查看腕带标识等）、核对结果等信息。核对记录应采用纸质或电子文档形式进行保存，确保记录清晰、可追溯。纸质记录应妥善保管，按规定期限存档；电子记录应进行备份，防止数据丢失。2.存档管理医院应建立专门的患者身份核对记录存档制度，明确存档期限和存档地点。一般情况下，核对记录应至少保存[X]年，以便在需要时进行查阅和追溯。对于涉及医疗纠纷或医疗差错的患者身份核对记录，应长期保存，作为重要的医疗证据。存档记录应按照患者姓名、就诊卡号等信息进行分类整理，便于快速查找和调阅。六、培训与监督1.培训医院应定期组织全体医护人员及相关工作人员进行身份核对制度培训，确保每位工作人员熟悉身份核对的流程、方法和重要性。培训内容应包括身份核对制度的法律法规依据、行业标准要求、医院具体操作规范、常见问题及处理方法等。培训方式可采用集中授课、案例分析、模拟演练等多种形式，提高培训效果。新入职员工应在入职后[X]周内接受身份核对制度专项培训，并经考核合格后方可上岗独立从事涉及患者身份核对的工作。2.监督医院应建立健全身份核对制度监督机制，定期对各科室身份核对制度执行情况进行检查和评估。检查内容包括核对记录的完整性、准确性，核对流程的执行情况，工作人员对核对制度的掌握程度等。设立专门的监督岗位或由医院管理部门定期对各科室进行抽查，发现问题及时督促整改。对于违反身份核对制度的行为，应按照医院相关规定进行严肃处理。鼓励患者及家属对医院身份核对工作进行监督，如发现身份核对存在问题，可及时向医院相关部门反映。医院应及时处理患者及家属的反馈意见，并将处理结果告知当事人。七、信息安全与保密1.患者身份信息安全管理医院应建立严格的患者身份信息安全管理制度，采取必要的技术措施和管理手段，确保患者身份信息的安全存储、传输和使用。对涉及患者身份信息的系统进行加密处理，限制访问权限，防止信息泄露。定期对系统进行安全漏洞检测和修复，确保系统安全稳定运行。工作人员在使用患者身份信息过程中，应严格遵守保密规定，不得擅自泄露患者身份信息。如因工作需要查阅患者身份信息，应经授权并在规定范围内使用，用完后及时销毁相关记录。2.保密措施在医院内部办公区域，涉及患者身份信息的纸质文件应存放在专门的文件柜中，妥善保管，防止丢失或被盗。严禁在非工作场所随意放置患者身份信息文件。对于电子存储的患者身份信息，应设置不同级别的访问密码，并定期更换密码。工作人员离职或岗位变动时，应及时收回其访问权限，确保信息安全。医院与外部机构合作涉及患者身份信息共享时，应签订保密协议，明确双方的权利和义务，确保患者身份信息在共享过程中的安全保密。八、应急处理1.身份信息错误或不一致的处理在医疗活动中，如发现患者身份信息错误或不一致的情况，工作人员应立即停止相关操作，并及时与相关部门沟通协调。核对患者原始身份信息资料，如身份证、户口本等，确认正确信息后，及时更正系统记录和相关医疗文件。对于因身份信息错误可能影响医疗安全的情况，如涉及手术、输血等关键操作，应重新评估风险，采取相应的补救措施，确保患者医疗安全。同时，对身份信息错误的原因进行调查分析，总结经验教训，防止类似问题再次发生。2.身份标识丢失或损坏的处理如患者腕带标识丢失或损坏，责任护士应及时为患者重新佩戴腕带，并核对患者身份信息，确保新腕带信息准确无误。同时，在护理记录中注明腕带更换情况。对于就诊卡丢失的患者，患者