医疗机构信息制度规范

PAGE医疗机构信息制度规范一、总则（一）目的本制度旨在规范医疗机构信息管理，确保医疗信息的准确性、完整性、安全性和保密性，提高医疗服务质量和管理效率，保障患者权益，促进医疗机构的健康发展。（二）适用范围本制度适用于本医疗机构内所有涉及医疗信息管理的部门、科室及人员。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规及相关行业标准，依法进行信息管理活动。2.准确性原则：确保医疗信息的记录、存储和使用准确无误，避免虚假或误导性信息。3.完整性原则：全面收集、整理和保存各类医疗信息，保证信息的连续性和系统性。4.安全性原则：采取有效措施保护医疗信息的安全，防止信息泄露、篡改或丢失。5.保密性原则：对患者的个人信息和医疗数据严格保密，维护患者隐私。6.及时性原则：及时更新和传递医疗信息，满足医疗服务和管理决策的需要。二、信息管理部门及职责（一）信息管理部门设置设立独立的信息管理部门，负责统筹医疗机构的信息管理工作。（二）信息管理部门职责1.制定信息管理制度和流程：根据国家法律法规和行业标准，结合本医疗机构实际情况，制定完善的信息管理制度和操作流程，并监督执行。2.信息系统建设与维护：负责医疗机构信息系统的规划、选型、建设、升级和日常维护，确保系统的稳定运行和功能优化。3.数据管理：负责医疗数据的收集、整理、存储、备份和恢复，保证数据的质量和安全。对数据进行分析和挖掘，为医疗决策提供支持。4.信息安全管理：建立健全信息安全管理体系，制定安全策略和应急预案，采取技术和管理措施，防范信息安全风险，保障信息系统和数据的安全。5.用户培训与支持：为医疗机构内各部门、科室及人员提供信息系统操作培训和技术支持，确保用户能够熟练使用信息系统，提高工作效率。6.与外部机构的沟通协调：负责与卫生行政部门、医保部门、信息服务提供商等外部机构进行沟通协调，及时了解政策法规变化，处理相关信息事务。三、信息收集与录入（一）信息收集范围1.患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式、家庭住址等。2.医疗记录：涵盖门诊病历、住院病历、检查检验报告、医嘱、手术记录、护理记录等。3.医疗费用信息：包括挂号费、诊疗费、药费、检查费、治疗费、住院费等。4.医疗质量管理信息：如医疗质量指标、医疗安全事件、医疗纠纷等。5.人员信息：医疗机构工作人员的基本信息、资质证书、绩效考核等。6.设备物资信息：医疗设备、药品、耗材等的采购、库存、使用情况。（二）信息收集渠道1.临床科室：医护人员在诊疗过程中直接收集患者信息，并及时录入信息系统。2.检查检验科室：将检查检验结果反馈给临床科室，由临床科室录入患者信息系统。3.收费处：记录患者的医疗费用信息，并上传至信息系统。4.医疗质量管理部门：收集和整理医疗质量相关信息。5.人力资源部门：提供人员信息。6.物资管理部门：提供设备物资信息。（三）信息录入要求1.准确性要求：录入人员应认真核对信息，确保录入的内容准确无误。对于不确定的信息，应及时与相关部门或人员核实。2.完整性要求：按照信息收集范围，完整录入各类信息，不得遗漏重要信息。3.及时性要求：在规定时间内完成信息录入，确保信息的及时更新和传递。对于紧急情况或重要信息，应优先录入。四、信息存储与备份（一）存储设备与环境1.选择合适的存储设备：根据医疗机构信息存储量和数据特点，选择高性能、大容量、可靠性强的存储设备，如磁盘阵列、磁带库等。2.存储环境要求：确保存储设备的运行环境稳定，具备适宜的温度、湿度、电力供应和防火、防潮、防尘、防盗等措施。（二）数据存储方式1.分类存储：按照数据类型和用途，对医疗信息进行分类存储，便于管理和查询。例如，患者基本信息、医疗记录、医疗费用信息等分别存储在不同的数据库表或文件中。2.定期归档：对历史数据进行定期归档，存储在专门的存储介质上，以便长期保存和查阅。归档数据应进行备份，并注明归档时间和内容。（三）数据备份策略1.全量备份：定期进行全量备份，确保数据的完整性。全量备份的周期可根据数据量和重要性确定，一般为每周或每月一次。2.增量备份：在两次全量备份之间，进行增量备份，只备份自上次备份以来发生变化的数据。增量备份可以减少备份时间和存储空间。3.异地备份：将备份数据存储在异地的数据中心，以防止本地灾害或故障导致数据丢失。异地备份的数据应定期进行传输和校验，确保与本地数据一致。4.备份存储介质管理：对备份存储介质进行标识、登记和妥善保管，定期检查备份介质的可读性和完整性，确保在需要时能够成功恢复数据。五、信息安全管理（一）信息安全管理制度1.制定安全策略：明确信息安全管理目标、原则和措施，规定用户的权限和责任，规范信息系统的访问控制、数据加密、安全审计等操作流程。2.人员安全管理：加强对信息管理部门及相关人员的安全培训，提高安全意识和技能。对涉及信息系统管理和操作的人员进行背景审查，签订保密协议，防止内部人员泄露信息。3.安全审计与监控：建立信息安全审计机制，对信息系统的操作日志进行定期审查，及时发现和处理异常行为。安装安全监控设备，实时监测信息系统的运行状态和网络流量，防范外部攻击。（二）信息安全技术措施1.访问控制：采用身份认证、授权管理等技术手段，对信息系统的访问进行严格控制。只有经过授权的人员才能访问相应的信息资源，确保信息的保密性和完整性。2.数据加密：对重要的医疗信息进行加密处理，在传输和存储过程中保证数据的安全性。加密算法应符合国家相关标准，定期更新加密密钥。3.防火墙与入侵检测：部署防火墙和入侵检测系统，防范外部网络攻击和非法入侵。防火墙应设置合理的访问规则，阻止未经授权的网络流量。入侵检测系统应及时发现并报警异常的网络活动。4.防病毒与恶意软件防护：安装正版防病毒软件和恶意软件防护工具，定期更新病毒库和恶意软件特征库，对信息系统进行实时监控和查杀，防止病毒和恶意软件感染。（三）信息安全应急响应1.应急预案制定：制定信息安全应急预案，明确应急响应流程、责任分工和处置措施。应急预案应定期进行演练和修订，确保在发生信息安全事件时能够迅速、有效地进行应对。2.事件报告与处理：一旦发现信息安全事件，应立即报告信息管理部门负责人，并启动应急预案。对事件进行调查和分析，采取相应的措施进行处理，如恢复数据、修复系统、加强安全防护等。同时，及时向上级主管部门和相关部门报告事件情况。3.事后评估与改进：信息安全事件处理完毕后，对事件进行评估和总结，分析事件发生的原因和教训，提出改进措施，完善信息安全管理制度和技术措施，防止类似事件再次发生。六、信息使用与共享（一）信息使用权限管理1.根据工作职责和业务需求：为医疗机构内不同部门、科室及人员分配相应的信息使用权限，确保用户只能访问和使用与其工作相关的信息。2.权限审批与变更：用户权限的申请和变更应经过严格的审批流程，由信息管理部门根据实际情况进行审核和授权。权限变更应及时记录，确保信息系统中权限设置的准确性。（二）信息共享原则与范围1.共享原则：遵循合法、必要、授权的原则，在保障患者隐私和信息安全的前提下，实现医疗信息的合理共享。2.共享范围：医疗机构内部各部门、科室之间，为了医疗服务的协同和患者信息的全面掌握，可进行信息共享。例如，临床科室与检查检验科室之间共享患者的检查检验申请和结果信息。与上级医疗机构、下级医疗机构之间，根据医疗协作和分级诊疗的需要，进行一定范围内的信息共享，如转诊患者的病历信息等。与医保部门、卫生行政部门等外部机构之间，按照相关规定和要求，共享必要的医疗信息，用于医保结算、医疗监管等工作。（三）信息共享流程与管理1.共享申请与审批：需要共享信息的部门或人员应填写信息共享申请表，注明共享信息的内容、目的、接收方等信息，提交至信息管理部门进行审批。信息管理部门对申请进行审核，确保共享符合规定和安全要求，批准后进行信息共享操作。2.共享方式与传输安全：根据共享信息的类型和敏感程度，选择合适的共享方式，如网络传输、数据接口对接、光盘拷贝等。在共享过程中，应采取加密、身份认证等技术措施，确保信息传输的安全。3.共享信息跟踪与反馈：对共享信息的使用情况进行跟踪，确保接收方按照规定使用信息，不得泄露或滥用。接收方在使用共享信息后，应及时反馈使用情况和意见建议。七、信息质量控制（一）质量控制标准1.准确性标准：信息记录应与实际医疗情况相符，数据录入准确无误，无错别字、数据错误等。2.完整性标准：各类医疗信息应全面、完整地记录，不遗漏重要信息，如病历中的各项检查检验结果、治疗过程记录等。3.规范性标准：信息记录应符合医疗行业规范和标准，如病历书写规范、检查检验报告格式规范等。（二）质量控制措施1.数据录入审核：对录入的信息进行严格审核，可以采用双人录入核对、系统自动校验等方式，确保信息的准确性。2.定期数据清查：定期对医疗信息进行清查，比对不同数据源的数据一致性，并对发现的问题及时进行整改。3.质量监督检查：信息管理部门定期对各部门、科室的信息质量进行监督检查，发现质量问题及时督促整改，并将检查结果纳入绩效考核。4.人员培训与教育：加强对医护人员和信息录入人员的培训，提高其对信息质量重要性的认识，掌握正确的信息记录和录入方法。八、信息系统管理（一）系统建设与规划1.需求分析与规划：根据医疗机构的业务发展和管理需求，进行信息系统的需求分析和规划。明确系统的功能模块、性能要求、接口设计等，确保系统能够满足实际工作需要。2.选型与采购：按照信息系统建设规划，进行系统选型和采购。选择具有良好口碑、技术先进、功能完善、售后服务可靠的信息系统产品。在采购过程中，严格按照相关法律法规和采购程序进行操作。（二）系统实施与上线1.系统安装与调试：组织专业技术人员进行信息系统的安装和调试工作，确保系统能够正常运行。在安装调试过程中，对系统的功能进行测试，及时发现和解决问题。2.数据迁移与整合：将原有系统中的数据进行迁移和整合，确保新系统能够顺利使用历史数据。在数据迁移过程中，要对数据进行清洗、转换和验证，保证数据的质量和完整性。3.用户培训与上线准备：对医疗机构内各部门、科室及人员进行系统操作培训，使其熟悉系统的功能和操作流程。在上线前，进行充分的准备工作，包括制定上线计划、组织模拟运行、准备应急预案等，确保系统上线的平稳过渡。（三）系统维护与升级1.日常维护：信息管理部门负责信息系统的日常维护工作，包括系统巡检、故障排除、性能优化等。定期对系统进行备份和恢复测试，确保数据的安全性和可恢复性。2.系统升级：根据业务发展和技术进步的需要，及时对信息系统进行升级。在升级前，要进行充分的测试和评估，制定详细的升级方案和应急预案，确保升级过程的顺利进行，不影响医疗机构的正常业务运行。九、人员管理与培训（一）人员岗位设置与职责1.信息管理部门人员岗位：包括信息系统管理员、数据分析师、安全工程师、网络工程师等，明确各岗位的职责和分工。2.临床科室信息相关岗位：如病历管理员、信息录入员等，负责本科室的信息收集、整理和录入工作，并协助信息管理部门进行信息系统的使用和维护。（二）人员培训计划1.定期培训：制定年度人员培训计划，定期组织信息管理部门人员和临床科室信息相关人员参加培训。培训内容包括信息系统操作技能、信息安全知识、医疗信息管理规范等。