职业性肺病晚期个案护理

职业性肺病晚期个案护理（张某）一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，56岁，已婚，育有1子1女，子女均已成家，家庭经济状况中等。患者文化程度为初中，无吸烟史、饮酒史，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无传染病史，家族中无类似肺部疾病患者。患者于2024年3月10日因“进行性呼吸困难3年，加重伴咳嗽、咳痰1周”入院，入院时意识清楚，精神萎靡，呈慢性病容，主动体位，查体合作。（二）职业史患者有28年煤矿井下掘进工作史，工作期间主要负责煤矿开采过程中的巷道挖掘作业，长期暴露于煤尘环境中，工作环境粉尘浓度较高（据患者回忆，工作时可见空气中明显煤尘，未定期监测粉尘浓度）。工作期间初期未佩戴专业防尘口罩，仅佩戴普通棉布口罩，工作10年后单位才统一配备防尘口罩，但患者因佩戴不舒适，偶尔存在不规范佩戴情况。工作期间未定期进行职业健康检查，直至2021年出现轻微呼吸困难时，才到当地医院就诊，初步诊断为“疑似职业性煤工尘肺”，后经当地职业病诊断机构确诊为“职业性煤工尘肺三期”，确诊后患者脱离粉尘作业，在家休养，期间间断接受对症治疗。（三）现病史患者3年前无明显诱因出现活动后呼吸困难，初始表现为爬楼梯（3层及以上）或快步行走时出现气短，休息后可缓解，未引起重视，未规律治疗。2年前呼吸困难逐渐加重，日常缓慢步行（500米左右）即出现气短，伴轻微干咳，无咳痰、胸痛、咯血等症状，遂到当地医院就诊，给予“沙丁胺醇气雾剂”“布地奈德福莫特罗粉吸入剂”等药物治疗，症状稍有缓解，但仍呈进行性加重。1年前患者出现静息状态下轻微呼吸困难，夜间可平卧，偶有夜间憋醒，需坐起片刻后缓解，同时伴咳嗽，咳少量白色黏痰，不易咳出，无发热、咯血等症状，再次就诊后给予“氨溴索口服液”“噻托溴铵粉吸入剂”等药物治疗，并间断给予家庭氧疗（鼻导管吸氧，氧流量1-2L/min，每日吸氧时间约8小时），症状控制不佳。1周前患者因受凉后呼吸困难明显加重，静息状态下即感明显气短，伴剧烈咳嗽，咳白色泡沫样痰，量较多（约50-80ml/日），偶有痰中带少量血丝，无发热、胸痛，夜间无法平卧，需高枕卧位或半坐卧位，活动能力完全受限，日常生活（如穿衣、进食）需家属协助，为进一步治疗急诊入院。（四）身体评估生命体征：体温37.1℃，脉搏102次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（未吸氧状态下）82%，吸氧（鼻导管，氧流量3L/min）后血氧饱和度91%。一般状况：意识清楚，精神差，呈端坐呼吸，慢性病容，口唇及甲床发绀，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头部：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，鼻通气可，口唇发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸部：胸廓对称，呈桶状胸（前后径与左右径之比约1:1），肋间隙增宽，双侧呼吸运动对称，呼吸动度减弱。双侧触觉语颤减弱，双肺叩诊呈过清音，肺下界下移，肺下界移动度减小（左侧约4cm，右侧约3.5cm）。双肺听诊可闻及广泛湿性啰音（以双肺中下部明显），可闻及散在干性啰音，未闻及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外1.5cm，心界向左下扩大，心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢：四肢无畸形，关节无红肿，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。神经系统：意识清楚，定向力正常，记忆力、计算力尚可，无头痛、头晕，无肢体麻木、抽搐等症状。（五）辅助检查肺功能检查（入院当日）：用力肺活量（FVC）2.1L，占预计值52%；第1秒用力呼气容积（FEV1）1.0L，占预计值38%；FEV1/FVC47.6%；肺总量（TLC）8.2L，占预计值125%；残气量（RV）5.3L，占预计值186%；一氧化碳弥散量（DLco）3.2mmol/(min・kPa)，占预计值26%。提示重度阻塞性通气功能障碍，伴重度限制性通气功能障碍，肺弥散功能严重减退。胸部CT（入院前3天，外院）：双肺野可见弥漫性分布的小结节影（直径多为2-5mm），以双肺中下部及肺野外带明显，部分结节融合成直径约1-3cm的团块状阴影，边界不清；双肺间质弥漫性增厚，呈网格状改变，可见“蜂窝肺”样改变；双肺透亮度不均匀增高，肺组织过度充气，胸廓前后径增大，肋间隙增宽，提示肺气肿改变；纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影增大，双侧胸膜增厚，未见胸腔积液。血气分析（入院当日，鼻导管吸氧3L/min状态下）：pH7.36，PaO256mmHg，PaCO248mmHg，HCO3-25.3mmol/L，BE-0.5mmol/L，SaO289%。提示Ⅱ型呼吸衰竭（轻度）。血常规（入院当日）：白细胞计数10.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.5%，淋巴细胞百分比18.2%，红细胞计数5.8×10¹²/L，血红蛋白175g/L，血小板计数235×10⁹/L。提示轻度细菌感染，红细胞及血红蛋白增高（考虑长期慢性缺氧所致）。血生化检查（入院当日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶32U/L，总胆红素18.5μmol/L，直接胆红素6.2μmol/L，总蛋白68g/L，白蛋白32g/L，球蛋白36g/L，尿素氮6.8mmol/L，肌酐89μmol/L，钾3.8mmol/L，钠135mmol/L，氯102mmol/L，血糖5.6mmol/L，血脂各项指标正常。提示轻度低蛋白血症。痰培养+药敏试验（入院当日）：痰培养结果显示肺炎克雷伯菌生长，对头孢哌酮舒巴坦钠、亚胺培南西司他丁钠敏感，对阿莫西林、头孢唑林耐药。心电图（入院当日）：窦性心动过速（心率103次/分），电轴右偏（+90°），肺型P波（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联P波高尖，振幅0.3mV），提示右心房肥大，符合慢性肺源性心脏病早期改变。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与双肺弥漫性纤维化、肺气肿导致肺通气及换气功能严重障碍，肺弥散功能减退有关。依据：患者未吸氧状态下血氧饱和度82%，吸氧后91%；血气分析提示Ⅱ型呼吸衰竭（PaO256mmHg，PaCO248mmHg）；临床表现为进行性呼吸困难、端坐呼吸、口唇及甲床发绀，呼吸频率28次/分。（二）清理呼吸道无效与气道分泌物增多（每日咳痰50-80ml）、痰液黏稠（白色泡沫样痰，偶有黏痰）、咳嗽无力（长期慢性消耗导致呼吸肌疲劳）有关。依据：患者剧烈咳嗽，咳痰量多且不易咳出；双肺听诊可闻及广泛湿性啰音及散在干性啰音；胸部CT提示双肺炎症改变（结合痰培养肺炎克雷伯菌生长）。（三）营养失调：低于机体需要量与长期慢性缺氧导致机体代谢率增高、呼吸困难引起进食困难（进食时气短加重）、食欲减退（慢性病容，精神差）有关。依据：患者白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），提示轻度低蛋白血症；患者近1年体重下降约5kg（家属陈述），皮肤弹性稍差，肌肉松弛。（四）焦虑与疾病预后差（职业性煤工尘肺晚期，不可逆转）、呼吸困难导致躯体不适、担心治疗效果及家庭负担有关。依据：患者入院时精神萎靡，情绪低落，主动交流少，多次向家属及护士询问“病还能好吗”“会不会拖累家人”；采用焦虑自评量表（SAS）评估，得分为68分（标准分≥50分为有焦虑，60-69分为中度焦虑），提示中度焦虑。（五）活动无耐力与肺通气及换气功能障碍导致组织缺氧、长期卧床导致肌肉萎缩、慢性消耗有关。依据：患者静息状态下即感呼吸困难，日常生活（穿衣、进食）需家属协助，无法进行任何体力活动；活动后脉搏、呼吸明显加快（如尝试自行翻身时，脉搏从102次/分升至115次/分，呼吸从28次/分升至32次/分），血氧饱和度下降至85%（吸氧状态下）。（六）知识缺乏：缺乏疾病护理及自我管理知识与患者文化程度低（初中）、未接受系统的疾病知识宣教有关。依据：患者入院时不清楚长期氧疗的重要性，存在“不喘就不吸氧”的想法；未掌握有效咳嗽、呼吸功能锻炼的方法；对所用药物（如噻托溴铵粉吸入剂）的使用方法及注意事项不了解。（七）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床（患者活动能力完全受限，需长期卧床或半坐卧位）、营养不良（低蛋白血症）、汗液刺激有关。依据：患者双臀部、肩胛部皮肤压红（入院时评估），皮肤弹性差；长期半坐卧位易导致骶尾部、足跟部受压，且患者出汗较多（呼吸困难时伴随出汗），皮肤处于潮湿环境。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-7天）气体交换受损：患者呼吸困难症状缓解，吸氧状态下血氧饱和度维持在90%-95%，呼吸频率降至20-24次/分，脉搏降至80-100次/分，血气分析PaO2升至60mmHg以上，PaCO2维持在45-50mmHg。清理呼吸道无效：患者咳痰量减少至20-30ml/日，痰液由黏稠转为稀薄，易于咳出，双肺湿性啰音及干性啰音明显减少或消失，未发生肺部感染加重。营养失调：患者食欲改善，每日进食量较入院时增加20%，白蛋白水平维持在32g/L以上，未出现营养不良加重。焦虑：患者情绪逐渐稳定，能主动与医护人员、家属交流，SAS评分降至50-59分（轻度焦虑），对疾病治疗及预后有正确认识。活动无耐力：患者能在协助下完成翻身、坐起等简单动作，活动后无明显呼吸困难加重（脉搏、呼吸波动幅度≤10次/分，血氧饱和度维持在88%以上）。知识缺乏：患者及家属能说出长期氧疗的目的、方法及注意事项；掌握有效咳嗽、缩唇呼吸、腹式呼吸的方法；能正确使用至少2种常用药物（如沙丁胺醇气雾剂、噻托溴铵粉吸入剂）。有皮肤完整性受损的风险：患者受压部位皮肤压红消退，未出现皮肤破损、压疮。（二）长期目标（入院8-30天，出院时及出院后1个月）气体交换受损：患者能耐受低流量长期氧疗（每日吸氧时间≥15小时），血氧饱和度稳定在90%以上，呼吸功能指标（如FEV1、DLco）无进一步下降，未发生呼吸衰竭急性加重。清理呼吸道无效：患者能自主有效咳痰，每日咳痰量≤10ml，双肺听诊无明显啰音，肺部感染得到有效控制（血常规白细胞及中性粒细胞百分比恢复正常）。营养失调：患者白蛋白水平恢复至35g/L以上，体重较入院时增加1-2kg，皮肤弹性良好，肌肉力量有所改善。焦虑：患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至50分以下（无明显焦虑），能积极配合治疗及护理，主动参与自我管理。活动无耐力：患者能在协助下完成穿衣、进食、洗漱等日常生活活动，活动后无明显不适，可短时间（5-10分钟）坐于床边。知识缺乏：患者及家属完全掌握疾病护理及自我管理知识，包括药物使用、氧疗护理、呼吸功能锻炼、饮食调理、病情观察等，能独立处理常见轻微不适（如痰液增多时加强拍背、吸氧）。有皮肤完整性受损的风险：患者出院时及出院后1个月内无皮肤破损、压疮发生，家属掌握预防压疮的方法。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预氧疗护理：给予鼻导管低流量吸氧，初始氧流量3L/min，根据血氧饱和度及血气分析结果调整。监测血氧饱和度每2小时1次，每日晨测血气分析1次。向患者及家属强调长期氧疗的重要性，告知“即使不喘也要坚持吸氧”，避免自行调整氧流量或停止吸氧。吸氧期间保持鼻导管通畅，每日更换鼻导管2次，观察鼻腔黏膜情况，避免干燥、损伤（可给予生理盐水滴鼻，每日3次）。入院第3天，患者血氧饱和度稳定在92%-94%，呼吸频率降至24次/分，血气分析示PaO262mmHg，PaCO246mmHg，将氧流量调整为2L/min；入院第7天，血氧饱和度维持在93%-95%，呼吸频率22次/分，PaO265mmHg，PaCO245mmHg，氧流量继续维持2L/min。体位护理：协助患者采取半坐卧位或端坐卧位（床头抬高45°-60°），该体位可使膈肌下降，增加胸腔容积，改善通气。每2小时协助患者翻身1次，翻身时动作轻柔，避免过度牵拉，防止呼吸困难加重。入院第2天，患者表示半坐卧位时呼吸困难较端坐卧位明显缓解，遂以半坐卧位为主，定时翻身。呼吸功能锻炼：入院第2天开始指导患者进行缩唇呼吸和腹式呼吸训练。缩唇呼吸方法：用鼻子缓慢吸气，使腹部隆起，吸气时间2-3秒，然后嘴唇缩成口哨状，缓慢呼气，呼气时间4-6秒，呼气时间是吸气时间的2倍，每日训练3次，每次10-15分钟。腹式呼吸方法：患者一手放于胸部，一手放于腹部，吸气时腹部隆起，放于腹部的手感受到抬起，胸部尽量保持不动；呼气时腹部凹陷，放于腹部的手感受到下降，每日训练3次，每次10-15分钟。训练时密切观察患者反应，若出现呼吸困难加重，立即停止训练，给予吸氧。入院第5天，患者能熟练完成缩唇呼吸和腹式呼吸，训练后呼吸频率可下降2-3次/分。病情监测：密切观察患者呼吸困难程度、意识状态、生命体征（尤其是血氧饱和度、呼吸频率、脉搏），记录24小时出入量。若患者出现呼吸困难突然加重、意识模糊、血氧饱和度持续低于85%（吸氧状态下）、PaCO2明显升高（＞55mmHg），立即报告医生，做好机械通气准备。入院期间患者未出现上述紧急情况。（二）清理呼吸道无效的护理干预湿化气道：给予超声雾化吸入，根据医嘱配置雾化液（生理盐水5ml+氨溴索15mg+布地奈德混悬液1mg），每日3次，每次15-20分钟。雾化时协助患者采取半坐卧位，指导患者缓慢深呼吸，使雾化液充分到达肺部。雾化后协助患者漱口（防止布地奈德引起口腔念珠菌感染），并指导有效咳嗽。入院第3天，患者痰液明显变稀，咳痰难度降低，咳痰量减少至40-50ml/日。有效咳嗽指导：指导患者采取坐位或半坐卧位，先进行3-5次深呼吸，然后在深吸气末屏气3-5秒，身体前倾，双手按压腹部，用力咳嗽2-3次，将痰液咳出。若患者咳嗽无力，协助其翻身、拍背（从下往上、从外向内，力度适中），拍背后鼓励患者咳嗽。每日协助拍背4次（餐前30分钟、餐后2小时、睡前、晨起），每次拍背5-10分钟。入院第4天，患者能自主进行有效咳嗽，双肺湿性啰音较前减少。遵医嘱用药护理：根据痰培养药敏结果，遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g+生理盐水100ml静脉滴注，每12小时1次。给药前严格核对药物过敏史（患者否认头孢类药物过敏史），给药过程中观察患者有无皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应，滴注速度控制在30-40滴/分，避免速度过快引起不良反应。同时遵医嘱给予氨溴索口服液30mg口服，每日3次，指导患者餐后服用，减少胃肠道刺激。入院第7天，患者咳痰量减少至25ml/日，双肺湿性啰音基本消失，干性啰音明显减少，复查血常规示白细胞计数8.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，提示肺部感染得到有效控制。呼吸道观察：密切观察痰液的颜色、性质、量，记录每日咳痰量。若痰液颜色由白色转为黄色或绿色、量明显增多、出现咯血，提示肺部感染加重或病情变化，立即报告医生。入院期间患者痰液始终为白色，偶有少量血丝（医生考虑与剧烈咳嗽导致气道黏膜损伤有关，未特殊处理，后逐渐消失）。（三）营养失调的护理干预营养评估与计划：入院当日联合营养师对患者进行营养评估，根据患者体重（60kg）、活动量（卧床）、病情（慢性消耗性疾病），计算每日所需热量约1800kcal（30kcal/kg），其中蛋白质占20%-25%（约90-112.5g），脂肪占25%-30%（约50-60g），碳水化合物占50%-55%（约225-247.5g）。制定个性化饮食计划，以高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物为主，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉、豆制品、新鲜蔬菜（菠菜、白菜、胡萝卜）、水果（苹果、香蕉、橙子）等。饮食指导与协助：根据患者呼吸困难特点，指导患者少量多餐，每日5-6餐，避免一次进食过多导致膈肌上抬，加重呼吸困难。进食时协助患者采取半坐卧位，给予充足的进食时间，避免催促患者。若患者进食时出现气短，暂停进食，给予吸氧，待症状缓解后继续进食。为改善患者食欲，与食堂沟通，根据患者口味调整食物烹饪方式（如清蒸、炖煮，避免油腻、辛辣刺激），如患者喜欢吃鱼，可制作清蒸鱼；患者对甜食耐受度好，可给予红枣粥、山药粥等。入院第5天，患者食欲明显改善，每餐可进食半碗米饭（约100g）+1份蔬菜+1份蛋白质类食物（如鸡蛋1个或瘦肉50g），每日加餐2次（如牛奶200ml或水果1个）。营养支持：因患者白蛋白偏低，遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注，每日1次，补充蛋白质合成原料。静脉滴注时观察患者有无恶心、呕吐、发热等不良反应，滴注速度控制在20-30滴/分。同时指导患者口服蛋白粉（每日2次，每次10g，溶于牛奶或温水中），告知患者蛋白粉的作用及服用方法，提高患者依从性。入院第14天，复查血生化示白蛋白34g/L，较入院时有所上升；家属陈述患者体重较入院时增加0.5kg。营养监测：每周监测患者体重1次（固定时间、固定衣物、固定秤），每2周复查血生化（白蛋白、总蛋白）1次，根据监测结果调整饮食计划。若患者白蛋白持续偏低或体重下降，及时与医生、营养师沟通，调整营养支持方案（如增加蛋白粉用量或给予肠内营养制剂）。（四）焦虑的护理干预心理沟通：每日与患者进行2-3次沟通，每次15-20分钟，沟通时采取倾听为主、引导为辅的方式，鼓励患者表达内心感受（如不适、担忧、恐惧等），对患者的感受表示理解和认同（如“我知道你现在呼吸困难很不舒服，也担心病好不了，这种心情我能理解”）。避免使用“你别担心”“病会好的”等空洞的安慰语，而是向患者客观介绍疾病治疗进展（如“你这几天咳痰少了，呼吸也比之前平稳了，说明治疗有效果”），增强患者治疗信心。家庭支持：与患者家属沟通，告知家属患者的焦虑情绪及家庭支持的重要性，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持（如聊天、读报纸、回忆愉快往事），避免在患者面前谈论“病情严重”“治疗费用高”等话题，减少患者心理负担。入院第3天，家属表示会多与患者沟通，陪伴时间增加至每日6小时以上（家属此前因工作原因，每日陪伴约2小时）。放松训练：指导患者进行放松训练，如渐进式肌肉放松法：从脚部开始，先紧张肌肉5-10秒，然后放松10-15秒，依次向上至腿部、腹部、胸部、上肢、颈部、头部，每日训练1次，每次10-15分钟。训练时协助患者采取舒适体位（半坐卧位），播放轻柔的音乐，帮助患者放松。入院第5天，患者表示放松训练后感觉心情较平静，呼吸困难症状也有所缓解。焦虑评估与干预调整：每周采用SAS量表对患者焦虑程度进行1次评估，根据评估结果调整干预措施。入院第7天，患者SAS评分降至58分（轻度焦虑），能主动与护士交流治疗感受；入院第14天，SAS评分降至45分（无明显焦虑），患者表示对疾病预后有正确认识，会积极配合治疗。（五）活动无耐力的护理干预活动计划制定：根据患者病情及活动能力，制定循序渐进的活动计划。入院1-3天：协助患者完成翻身（每2小时1次）、床上坐起（每日2次，每次5分钟）；入院4-7天：协助患者坐于床边（每日2次，每次10分钟）、在床边站立（每日1次，每次3-5分钟）；入院8-14天：协助患者在病房内缓慢行走（每日1次，每次5-10米）；入院15-30天：协助患者在病房内行走（每日2次，每次10-15米）。活动过程护理：活动前评估患者生命体征（血氧饱和度、脉搏、呼吸），确保血氧饱和度≥90%、脉搏≤100次/分、呼吸≤24次/分方可进行活动。活动时由护士或家属陪伴，给予必要的协助（如搀扶），密切观察患者反应，若出现呼吸困难加重、脉搏＞110次/分、呼吸＞28次/分、血氧饱和度＜88%，立即停止活动，协助患者休息、吸氧，待症状缓解后评估是否继续活动。入院第7天，患者能在协助下坐于床边10分钟，活动后脉搏105次/分，呼吸25次/分，血氧饱和度90%，无明显不适；入院第14天，患者能在协助下在病房内行走10米，活动后生命体征平稳。肌肉锻炼：指导患者进行床上肌肉锻炼，如踝泵运动（勾脚、伸脚，每个动作保持5秒，每日3次，每次10分钟）、股四头肌收缩运动（大腿肌肉收缩，保持5秒，放松5秒，每日3次，每次10分钟），防止肌肉萎缩，改善肌肉力量。入院第10天，患者能自主完成踝泵运动和股四头肌收缩运动，肌肉力量较前有所改善。（六）知识缺乏的护理干预疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言（避免专业术语过多）向患者及家属讲解职业性煤工尘肺的病因、病理生理、临床表现、治疗原则及预后，告知患者疾病虽不可逆转，但通过规范治疗（如长期氧疗、药物治疗）和护理，可缓解症状、延缓病情进展、提高生活质量。发放疾病知识手册（图文并茂，内容简洁），供患者及家属随时阅读，手册内容包括疾病基础知识、常见症状处理、复查时间等。入院第3天，通过提问方式评估患者掌握情况，患者能说出疾病的主要病因（长期接触煤尘）及主要治疗方法（吸氧、吃药）。氧疗知识宣教：向患者及家属详细讲解长期氧疗的目的（提高血氧饱和度，改善组织缺氧，延缓肺心病进展）、方法（鼻导管吸氧，氧流量2L/min，每日吸氧时间≥15小时，包括夜间）、注意事项（避免氧流量过高导致氧中毒或二氧化碳潴留；保持氧气管通畅，定期更换；注意防火、防油、防震，氧气筒远离明火）。演示氧气管的安装、更换方法，让家属进行操作练习，直至掌握。入院第5天，患者及家属能正确安装氧气管，说出长期氧疗的注意事项，患者表示会坚持吸氧，不再“不喘就不吸”。药物知识宣教：针对患者所用药物，逐一进行宣教。如沙丁胺醇气雾剂：用于缓解急性呼吸困难，使用方法为摇匀后，先呼气，然后将喷头放入口中，按下喷头的同时深吸气，吸气后屏气5-10秒，每日使用不超过8次，注意事项为长期使用可能导致心悸，若出现心悸明显，及时告知医生。噻托溴铵粉吸入剂：用于长期维持治疗，使用方法为打开吸入装置，放入药粉胶囊，刺破胶囊，深吸气将药粉吸入，吸入后漱口，每日1次（固定时间），注意事项为可能引起口干，可适当饮水缓解。通过演示+患者回示教的方式，确保患者及家属掌握药物使用方法。入院第7天，患者能正确使用沙丁胺醇气雾剂和噻托溴铵粉吸入剂，说出药物的主要作用及注意事项。自我管理知识宣教：向患者及家属讲解病情观察要点（如观察呼吸困难、咳嗽、咳痰情况，若出现呼吸困难突然加重、咳痰量明显增多或咯血，及时就医）、呼吸功能锻炼方法（缩唇呼吸、腹式呼吸，每日坚持训练）、饮食调理（高蛋白、高热量饮食，少量多餐）、预防感染措施（注意保暖，避免受凉，避免去人群密集场所，勤洗手）。出院前，对患者及家属进行自我管理知识考核，患者及家属考核合格（能正确回答80%以上问题）。（七）有皮肤完整性受损风险的护理干预压疮预防护理：给予患者使用防压疮气垫床，充气适度，保持气垫床表面平整、干燥。每2小时协助患者翻身1次，翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤摩擦损伤，翻身后检查受压部位皮肤情况，若发现皮肤发红，增加翻身次数（每1小时1次），并给予局部按摩（用手掌大小鱼际肌轻柔按摩，每次3-5分钟），促进局部血液循环。保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤（尤其是出汗较多的部位，如颈部、腋窝、腹股沟），擦拭后涂抹润肤露，防止皮肤干燥。更换床单、被套时，确保床单、被套平整、无褶皱、无渣屑，避免刺激皮肤。入院第5天，患者双臀部、肩胛部皮肤压红消退；入院期间未出现皮肤破损、压疮。营养支持：如前所述，通过补充蛋白质、热量，改善患者营养不良状况，增强皮肤抵抗力。入院第14天，患者白蛋白升至34g/L，皮肤弹性改善，为皮肤完整性提供营养保障。体位护理：避免患者长期保持同一体位，除定时翻身外，在患者半坐卧位时，在骶尾部、足跟部放置软枕，减轻局部受压；在肩胛部放置软枕，避免肩胛部皮肤直接受压。指导患者在病情允许的情况下，适当活动（如床上翻身、坐起），避免长期卧床导致局部皮肤持续受压。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者张某入院30天后，各项护理目标基本达成。气体交换方面：患者能耐受低流量长期氧疗（每日吸氧16小时），吸氧状态下血氧饱和度稳定在92%-95%，呼吸频率20-22次/分，脉搏85-95次/分，复查血气分析示PaO268mmHg，PaCO244mmHg，Ⅱ型呼吸衰竭纠正；清理呼吸道方面：患者每日咳痰量≤10ml，痰液稀薄，能自主有效咳痰，双肺听诊无啰音，肺部感染控制良好；营养方面：患者白蛋白升至36g/L，体重增加1.5kg，皮肤弹性良好；焦虑方面：SAS评分降至42分，无明显焦虑，能积极配合治疗及护理；活动能力方面：能在协助下完成穿衣、进食、洗漱等日常生活活动，可在病房内缓慢行走20米，活动后无明显不适；知识掌握方面：患者及家属完全掌握疾病护理及自我管理知识，能独立进行氧疗、药物使用、呼吸功能锻炼；皮肤方面：未出现皮肤破损、压疮，皮肤保持完整。患者于2024年4月9日出院，出院时精神状态良好，对护理工作满意度较高（采用护理满意度量表评估，得分为95分）。（二）护理过程中的优点个性化护理方案制定：针对患者职业史、病情严重程度、文化程度等特点，制定了个性化的护理方案，如根据患者初中文化程度，采用通俗易懂的语言及图文手册进行知识宣教，避免专业术语过多导致患者理解困难；根据患者进食时呼吸困难的特点，制定少量多餐的饮食计划，提高患者进食依从性。多维度护理干预：从生理（气体交换、呼吸道、营养、皮肤）、心理（焦虑）、社会（家庭支持）、知识（自我管理）等多维度进行护理干预，全面解决患者的护理问题，促进患者整体康复。如在心理护理中，不仅关注患者自身的焦虑情绪，还注重调动家庭支持力量，增强护理效果。动态评估与干预调整：在护理过程中，定期对患者的病情、护理效果进行动态评估（如每日评估呼吸困难、咳痰情况，每周评估焦虑程度、营养状况，每2周评估肺功能、血生化指标），根据评估结果及时调整护理措施，如根据血氧饱和度变化调整氧流量，根据焦虑评分变化调整心理干预方法，确保护理措施的有效性和针对性。医护患协同合作：护理过程中，密切与医生、营养师沟通协作，如联合营养师制定营养计划，根据医生医嘱调整药物护理方案，同时注重与患者及家属的沟通，及时了解患者需求及感受，提高患者及家属的依从性，形成医护患协同合作的良好氛围。（三）护理过程中的不足呼吸功能锻炼的持续性不足：虽然入院期间指导患者掌握了缩唇呼吸、腹式呼吸的方法，但在患者出院前评估发现，患者在无人指导的情况下，呼吸功能锻炼的频率和质量有所下降（如训练时间缩短、动作不标准），可能与患者出院后缺乏监督、自我管理意识不足有关，不利于长期维持呼吸功能。家庭护理指导的深度不够：出院时虽对家属进行了家庭护理指导，但指导内容多集中在氧疗、药物使用等基础护理方面，对患者出院后可能出现的突发情况（如呼吸困难急性加重、痰液堵塞气道）的应急处理指导不够详细，如未现场演示应急情况下的体位调整、吸氧方式改变等操作，可能导致家属在患者出现突发情况时不知所措。职业健康宣教的缺失：患者为职业性肺病患者，护理过程中主要关注疾病治疗和护理，未对患者及其他潜在粉尘作业人群进行职业健康宣教（如粉尘作业的危害、防尘措施、职业健康检查的重要性），不利于职业性肺病的预防和控制，未充分发挥护理在职业健康促进中的作用。护理记录的细节完整性不足：在护理记录中，对患者的主观感受（如呼吸困难缓解程度、疼痛感受）、护理措施的具体实施细节（如拍背的具体手法、时间、患者反应）记录不够详细，仅记录“协助拍背”“指导呼吸功能锻炼”，缺乏量化和主观描述，不利于后续护理人员了解患者的具体情况，也不利于护理质量的持续改进。（四）护理改进措施加强呼吸功能锻炼的长期管理：出院前为患者制定详细的呼吸功能锻炼计划清单，明确训练时间（如每日早、中、晚各1次，每次15分钟）、训练方法（缩唇呼吸、腹式呼吸的具体步骤）、注意事项（如训练时出现不适的处理方法），并让患者及家属签字确认，提高其重视程度。建立出院后随访机制，通过电话随访（出院后1周、2周、1个月各1次）、微信视频随访（每月1次）的方式，监督患者呼吸功能锻炼的执行情况，对患者不标准的动作进行远程指导和纠正，确保呼吸功能锻炼的持续性和规范性。鼓励患者加入职业性肺病病友互助小组，通过病友间的交流和互相监督，提高患者呼吸功能锻炼的依从性。深化家庭护理指导，强化应急处理能力：出院前制定《家庭护理应急手册》，手册中详细列出患者可能出现的突发情况（如呼吸困难加重、咯血、发热）的识别要点、应急处理步骤（如体位调整为端坐卧位、增加氧流量至3-4L/min、拍背促进排痰、立即拨打急救电话），并配以图片或