2026年县医保局面试医保基金风险防控措施巩固练习与解析

2026年县医保局面试医保基金风险防控措施巩固练习与解析一、单选题（共5题，每题2分，总计10分）1.在医保基金风险防控中，以下哪项措施最能直接针对“过度诊疗”风险？A.加强对定点医药机构的协议管理B.扩大药品目录外自费药品报销范围C.简化异地就医备案流程D.提高个人账户划拨比例答案：A解析：“过度诊疗”风险主要指定点医药机构通过不合理检查、治疗等手段骗取医保基金。加强对定点医药机构的协议管理，包括签订服务协议、明确违约责任、开展绩效考核等，能够直接约束其行为，降低过度诊疗风险。其他选项中，B项可能导致基金支付压力增大；C项与风险防控关联性较弱；D项与风险防控无直接关系。2.医保基金风险防控中，“智能监控系统”的核心作用是？A.提高基金使用效率B.减少人工审核成本C.实时监测异常交易行为D.优化报销流程答案：C解析：智能监控系统利用大数据、人工智能等技术，对医保结算数据、医药机构行为进行实时监测，识别异常交易（如套现、虚开等），是风险防控的关键技术手段。A、B、D均非其核心功能。3.县级医保局在防范“欺诈骗保”行为时，最应关注的环节是？A.医保政策宣传B.定点医疗机构准入C.基金监管执法D.药品集中采购答案：C解析：欺诈骗保行为（如虚构服务、挂床住院等）需要通过监管执法来查处。县级医保局应重点强化执法力量，开展突击检查、大数据筛查等手段，对违规行为进行严肃处理，形成震慑。其他选项虽重要，但非直接防控风险的关键环节。4.以下哪项措施最能缓解“冒名顶替”冒用医保卡的风险？A.扩大电子医保卡覆盖范围B.提高定点医药机构收费透明度C.加强社保卡实名认证D.完善个人账户资金管理答案：A解析：电子医保卡具有“一人一码”属性，结合人脸识别等技术，能有效防止冒用。B、C、D虽有一定作用，但不如电子医保卡直接。5.县级医保基金风险防控中，以下哪项属于“源头管理”？A.对违规行为进行行政处罚B.签订定点医药机构服务协议C.开展医保政策培训D.建立举报奖励机制答案：B解析：源头管理指在业务发生前建立规范和约束。签订服务协议明确双方权责，是防控风险的基础环节。其他选项属于事后或过程管理。二、多选题（共5题，每题3分，总计15分）6.医保基金风险防控中，县级医保局可采取哪些技术手段？A.大数据智能监控B.神经网络诈骗识别C.线下稽核人工核查D.区块链存证交易答案：A、B、D解析：县级医保局可利用大数据、AI等技术手段进行风险防控。C项属于传统稽核方式，技术含量相对较低。区块链存证可提高交易透明度，也是未来趋势。7.针对定点零售药店的风险，县级医保局应重点检查哪些方面？A.是否存在虚构购药记录B.是否串换药品套取资金C.是否违规销售处方外流药品D.是否超范围经营医保目录药品答案：A、B、C、D解析：定点零售药店风险点较多，包括套现、串换药品、销售非医保药品冒用医保卡等，需全面检查。8.医保基金风险防控中，哪些群体容易成为“欺诈骗保”的受害者？A.老年人B.异地就医患者C.特殊病种患者D.基本医疗保险参保人答案：A、B、C解析：老年人、异地就医患者、特殊病种患者因信息不对称或治疗需求高，易被诱导或误导消费。D项泛指参保人，非具体群体。9.县级医保局在防控“虚假住院”风险时，可采取哪些措施？A.严格审核住院指征B.加强床位数动态管理C.对空床率异常机构进行排查D.实施医保结算“事前拦截”答案：A、B、C解析：虚假住院需从住院管理、床位数、空床率等多维度防控。D项“事前拦截”技术性较强，县级医保局可能暂不具备条件。10.医保基金风险防控中，哪些环节需要加强部门协同？A.与公安部门的案件移送B.与卫健部门的诊疗规范监管C.与市场监管部门的药店整治D.与财政部门的基金预算管理答案：A、B、C解析：欺诈骗保涉及多部门，需协同监管。D项与基金管理直接相关，但协同性相对较低。三、判断题（共5题，每题2分，总计10分）11.医保基金风险防控的核心是减少基金支出。答案：错误解析：核心是防范欺诈骗保，确保基金安全高效使用，而非简单压低支出。12.县级医保局可完全依赖上级医保局的风险防控指导。答案：错误解析：县级需结合本地实际制定防控措施，不能完全依赖上级。13.电子医保卡推广后，冒名顶替风险将完全消除。答案：错误解析：技术无法完全杜绝所有风险，仍需配合实名认证等措施。14.定点医药机构违约后，县级医保局可直接取消其定点资格。答案：正确解析：违约情节严重者可依据协议进行处理。15.医保基金风险防控与提升群众满意度相矛盾。答案：错误解析：规范管理既能防风险，也能提升群众信任度。四、简答题（共4题，每题5分，总计20分）16.简述县级医保局如何开展定点医药机构协议管理？答案：1.签订协议：明确服务范围、费用结算、违约责任等。2.绩效考核：定期评估服务质量、费用控制等指标。3.动态调整：对违规机构降低协议权限或取消资格。4.监督抽查：现场检查与数据筛查相结合。解析：协议管理是风险防控的基础，需规范化、动态化。17.县级医保局如何利用大数据防控欺诈骗保？答案：1.数据归集：整合结算、购药、诊疗等数据。2.模型分析：识别异常交易（如高频购药、低剂量开方）。3.预警推送：对可疑行为进行实时提醒。4.联合核查：引入第三方机构或部门协同核查。解析：大数据是技术核心，需结合人工核查。18.医保基金风险防控中，个人可采取哪些防范措施？答案：1.核对账单：定期检查医保结算明细。2.拒绝诱导：不轻信“低价购药”等宣传。3.及时举报：发现可疑行为向医保部门反映。4.保护信息：不泄露医保卡密码。解析：个人参与是防控体系的重要补充。19.县级医保局如何加强基层药店监管？答案：1.实名购药：严格执行处方外流管理。2.定期检查：抽查药品库存、销售记录。3.信用评价：对违规行为纳入征信体系。4.宣传教育：提高药店合规意识。解析：基层药店易发风险，需重点监管。五、论述题（1题，15分）20.结合县级医保局实际，论述如何构建全过程医保基金风险防控体系？答案：全过程防控体系需从制度建设、技术应用、协同监管三方面推进：1.制度建设：-完善协议管理：细化违约条款，明确处罚标准。-分级分类监管：对高风险机构（如专科医院、零售药店）重点监控。-健全投诉机制：畅通群众举报渠道，设立快速响应小组。2.技术应用：-智能监控平台：运用AI识别异常结算模式（如短时间内大量购药）。-电子化监管：通过医保电子凭证追溯交易行为。-区块链技术试点：在药品采购、结算环节探索应用，防止数据篡改。3.协同监管：-跨部