医院感染控制方案及手册

一、方案概述医院感染防控是保障医疗质量与患者安全的核心环节，本方案及手册旨在规范医院各区域、各环节的感染控制行为，降低感染发生风险，提升医疗服务的安全性与规范性。本方案适用于医院全体工作人员（含医护、后勤、行政、外包服务人员等），覆盖门诊、住院、手术、检验、消毒供应等全流程场景。二、感染控制核心原则（一）标准预防原则将所有患者的血液、体液、分泌物、排泄物（不含汗液，除非被血液污染）及被其污染的物品均视为具有传染性，需采取防护措施。核心措施包括：手卫生：严格遵循“接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触患者周围环境后、接触血液体液后”的“五时刻”原则，优先使用流动水+洗手液，无明显污染时可用含醇手消毒剂。防护装备使用：根据操作风险选择手套、口罩、护目镜/面屏、隔离衣等，如接触血液体液时戴手套，气溶胶操作时加用防护面屏。呼吸卫生与咳嗽礼仪：患者及陪同人员咳嗽时用纸巾或肘部遮挡，候诊区配备速干手消毒剂与口罩。（二）风险分层防控根据患者感染风险（如传染病患者、免疫低下人群）、操作风险（如气管插管、手术）进行分层管理：高风险区域（如发热门诊、感染性疾病科、重症监护室）：执行“三区两通道”管理，工作人员穿脱防护用品需在缓冲间规范操作，环境每日至少2次消毒。普通区域（如普通病房、门诊诊室）：加强通风与物表消毒，对多重耐药菌感染患者实施单间或床旁隔离，悬挂警示标识。（三）多部门协同机制感染管理科、医务科、护理部、后勤保障部等部门需建立联动机制：感染管理科负责制度制定、监测与培训；医务科、护理部督导临床科室落实防控措施；后勤保障部保障消毒物资、医疗废物处置设施的供应与维护。三、重点区域感染控制措施（一）门诊区域1.预检分诊：设置专人预检，询问流行病学史、症状，测量体温。对发热（≥37.3℃）、呼吸道症状或疫区旅居史患者，引导至发热门诊，同步登记信息以便追踪。2.诊室管理：每接诊1名患者后，用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭桌面、诊疗器械表面；空气每日通风2次（每次≥30分钟），或用空气消毒机消毒。3.输液室：患者间保持≥1米距离，输液椅每日终末消毒，对疑似感染患者的座位增加消毒频次。（二）住院病区1.患者管理：新入院患者完善感染筛查（如血培养、核酸检测），多重耐药菌感染患者实施床旁隔离，限制探视（必要时1人/次，戴口罩、手消毒）。2.环境管理：地面、床头柜、门把手等每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭；卫生间每日常规消毒，遇污染时立即用2000mg/L含氯消毒剂处理。3.陪护管理：陪护人员需健康筛查，佩戴口罩，每日监测体温，禁止串病房。（三）手术室1.术前准备：手术间术前1小时通风或空气消毒，术中保持正压通风；器械采用压力蒸汽灭菌（植入物需生物监测），不耐热器械用低温灭菌（如环氧乙烷）。2.术中防控：手术人员严格无菌操作，手套破损立即更换；术中出血较多时，及时清理血液，避免污染术区。3.术后处理：手术间终末消毒（地面用1000mg/L含氯消毒剂，物表同前），一次性器械按感染性废物处置，复用器械送消毒供应中心。（四）重症监护室（ICU）1.患者隔离：多重耐药菌、泛耐药菌感染患者单间隔离，床单元配备专用血压计、听诊器等，使用后立即消毒。2.侵入性操作管理：中心静脉导管、导尿管、气管插管等操作严格无菌，每日评估必要性，尽早拔除。3.环境监测：每月进行空气、物表、手卫生依从性监测，发现污染立即整改。（五）检验科与病理科1.标本处理：接收标本时戴手套、口罩，生物安全柜内操作；疑似传染病标本双层包装，外贴警示标识。2.设备消毒：离心机、生物安全柜等每周清洁消毒，遇污染时用含氯消毒剂（1000mg/L）擦拭。3.医疗废物：废弃标本、培养皿等按感染性废物处置，锐器放入专用利器盒。（六）消毒供应中心1.器械处理：回收器械先清洗（手工或机械清洗），再消毒、干燥、包装，灭菌后贴追溯标签。2.灭菌监测：压力蒸汽灭菌每日进行工艺监测、化学监测，每周生物监测；低温灭菌每月生物监测。3.储存管理：灭菌物品存放于清洁干燥环境，距地面≥20cm、距墙≥5cm，过期或潮湿物品重新处理。（七）内镜中心1.内镜清洗：遵循“水洗-酶洗-漂洗-消毒-终末漂洗”流程，消毒后用无菌水冲洗，干燥后储存于专用柜。2.消毒监测：每季度进行内镜微生物监测，每批次消毒后做化学监测，每月生物监测。3.诊疗管理：不同患者内镜诊疗间隔≥10分钟，期间对诊疗台、按钮等消毒。四、关键环节管理（一）消毒与灭菌管理1.医疗器械：高度危险性器械（如手术器械、内镜）：压力蒸汽灭菌或低温灭菌，灭菌后无菌保存。中度危险性器械（如呼吸机管道）：高水平消毒（如含氯消毒剂浸泡30分钟）。低度危险性器械（如听诊器）：中水平消毒（如75%乙醇擦拭）。2.环境表面：普通区域：每日用500mg/L含氯消毒剂擦拭，遇污染时立即消毒。污染区域（如发热门诊）：用1000mg/L含氯消毒剂，呕吐物等污染物先覆盖消毒，再清理。3.手卫生：流动水洗手：取适量洗手液，揉搓≥15秒（覆盖掌心、手背、指缝、指尖、拇指、手腕），流水冲净。手消毒剂使用：取足量覆盖双手，揉搓至干燥，无需用水。（二）医疗废物与污水处理1.医疗废物分类：感染性废物：被血液体液污染的敷料、一次性器械等，装入黄色塑料袋，扎紧封口。损伤性废物：针头、刀片等，放入利器盒，满3/4时封盖。病理性废物：人体组织、脏器等，双层包装后冷藏，由专业机构处置。2.处置流程：科室分类收集，每日由专人转运至暂存处（暂存时间≤48小时），登记重量、种类。污水处理：医疗污水经预处理（如含氯消毒剂消毒，余氯≥2mg/L）后排入市政管网。（三）职业暴露防护1.针刺伤处理：立即从近心端向远心端挤压伤口，挤出污血，流动水冲洗，75%乙醇或碘伏消毒。报告感染管理科，评估暴露源（如患者是否乙肝、HIV阳性），必要时接种疫苗或服用阻断药。2.呼吸道暴露（如口罩脱落、气溶胶操作）：立即离开污染区，更换口罩，手卫生后戴新口罩。报告后进行核酸检测，根据暴露程度隔离观察。（四）抗菌药物合理使用1.用药原则：根据药敏试验选药，避免经验性使用广谱抗菌药物；Ⅰ类切口手术预防用药不超过24小时。2.监测管理：感染管理科联合药剂科每月分析抗菌药物使用强度、耐药菌检出率，对不合理用药科室反馈整改。五、感染监测与持续改进（一）监测体系1.目标性监测：对ICU、手术部、新生儿科等重点科室，监测导管相关感染（如导尿管相关尿路感染、中心静脉导管相关血流感染）、手术部位感染率。2.横断面监测：每季度随机抽查病房，监测手卫生依从性、环境清洁度、医疗废物分类正确率。3.耐药菌监测：检验科每月通报多重耐药菌（如MRSA、CRE）检出情况，临床科室落实隔离措施。（二）数据分析与反馈1.感染管理科每月汇总监测数据，分析感染率、漏报率、措施落实率等指标，形成报告。2.对异常数据（如某科室感染率骤升），联合临床科室追溯原因（如器械灭菌失败、手卫生执行差），制定整改措施。（三）质量评估1.自查：各科室每周自查感控措施（如手卫生、消毒记录），发现问题立即整改。2.督查：感染管理科联合护理部、医务科每月督查，对整改不力的科室通报批评，与绩效考核挂钩。六、突发感染事件应急处置（一）预案制定医院制定《突发感染事件应急预案》，明确报告流程、隔离措施、消杀方案，定期演练（每年至少1次）。（二）应急响应流程1.报告：临床科室发现聚集性感染（如3天内同一科室2例同种感染），立即报告感染管理科与医务科。2.隔离与消杀：对疑似感染患者单间隔离，关闭相关区域（如手术室、病房），用含氯消毒剂（2000mg/L）全面消杀，空气用过氧乙酸熏蒸。3.溯源与控制：调查感染源（如污染器械、环境），对密切接触者（医护、患者）进行筛查，必要时暂停相关医疗服务。（三）后期评估与改进事件处置后，召开分析会，总结经验教训，修订防控方案与应急预案，避免类似事件复发。七、人员培训与健康管理（一）培训体系1.分层培训：新员工：入职时接受感控基础培训（如手卫生、防护用品使用），考核合格后方可上岗。医护人员：每年参加感控专项培训（如耐药菌防控、职业暴露处理），学分纳入继续教育。后勤人员：每半年培训（如医疗废物分类、环境消毒方法），现场实操考核。2.培训形式：采用线上课程、现场演示、案例分析等方式，确保培训效果。（二）健康监测1.医护人员每年体检，接种流感、乙肝疫苗，必要时接种肺炎疫苗。2.发生职业暴露后，按流程进行健康监测（如定期核酸检测、肝功能检查）。八、管理保障机制（一）组织架构成立医院感染管理委员会，由院长任主任，感染管理科、医务科、护理部等负责人为成员，每月召开例会，审议感控工作。（二）制度建设1.制定《手卫生管理制度》《消毒灭菌制度》《医疗废物管理制度》等，明确职责与流程。2.建立考核机制：将感控措施