医院护士个人护理日志模板

医院护士个人护理日志模板护理日志是护士岗位工作的专业记录载体，既承载着患者病情动态的连续性追踪，也反映护理行为的规范性与专业性，更是护理质量追溯、团队协作沟通及个人职业成长的核心工具。以下结合临床实践需求，提供一套兼具实用性与严谨性的护理日志模板及使用指引。一、护理日志核心模块与填写规范（一）基础信息栏项目填写要求---------------------------------------------------------------------------------------日期/班次精确至“年-月-日班次”（如____白班/夜班/责任班），明确工作时段患者床号与病区床位管理系统一致（如“内科3区5床”）患者姓名全名（隐私保护场景下可记录“床号+姓氏”，如“5床李XX”）主要诊断以医嘱或出院诊断为依据，优先填写**当前护理重点相关诊断**（如“2型糖尿病糖尿病肾病V期”）（二）护理工作执行记录1.治疗性操作记录操作类型、时间、药物/器械信息、患者反应，体现“精准执行+安全核查”原则：示例：`08:30为5床李XX执行头孢曲松钠2g静脉滴注（批号XXX，皮试阴性），滴速60滴/分，10:10滴注完毕，患者无寒战、皮疹等不适`特殊操作（如导尿、鼻饲）需补充“操作前评估（如膀胱充盈度）、操作后效果（如尿液性状）”。2.基础护理与专科护理聚焦“问题-措施-效果”逻辑，体现护理专业性：皮肤护理：`患者骶尾部可见Ⅰ期压疮（直径2cm红斑，压之不褪色），予减压床垫、每2小时翻身、水胶体敷料贴敷，16:00观察红斑范围无扩大`管路护理：`留置导尿管（F16）在位通畅，尿液淡黄清亮，24h尿量1800ml，尿道口无红肿，每日2次碘伏消毒`3.生活护理与人文关怀关注患者个性化需求，体现“以患者为中心”：饮食协助：`患者吞咽障碍（洼田饮水试验Ⅲ级），予糊状饮食，协助坐位进食，进食过程无呛咳，剩余量<1/5`心理支持：`患者因透析通路疼痛焦虑，予疼痛评分（NRS4分），解释疼痛机制并指导呼吸放松法，15:00患者情绪平稳，NRS评分降至2分`（三）病情动态观察1.生命体征与症状追踪生命体征：`09:00体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/85mmHg，血氧98%（鼻导管吸氧2L/min）`症状变化：`患者诉上腹部隐痛（VAS3分），持续约30分钟，无放射痛，予热敷后10:00疼痛缓解（VAS1分），遵医嘱暂禁食水`2.实验室/检查结果联动护理示例：`晨血糖8.2mmol/L（空腹），遵医嘱调整胰岛素剂量（诺和灵R6U→7U餐前皮下注射），11:00复测血糖7.5mmol/L`检查反馈：`患者今日行胸部CT，返回病房后予平车护送、吸氧装置衔接，无不适`（四）特殊事件与应急处理1.突发情况处置示例：`14:20患者下床如厕时突发头晕跌倒（Barthel指数60分），立即评估意识（清醒）、肢体活动（右踝轻度肿胀），通知医生、予冰敷，报告护士长，填写不良事件报告表`2.医患沟通与健康教育示例：`向患者家属讲解“胰岛素笔使用方法”，现场演示3次后家属独立操作正确，记录“家属已掌握胰岛素笔注射流程，可复述注意事项”`（五）交接班重点1.护理延续性事项未完成治疗：`明日8:00需为患者行PICC维护，已备齐换药包、0.9%氯化钠注射液`特殊需求：`患者夜间易醒，需加强巡视（每小时1次），关注睡眠质量`2.物品与药品交接抢救车：`清点完毕，除颤仪电量100%，肾上腺素、阿托品等基数药品无过期`患者自备药：`5床李XX自备“甲钴胺片”，剩余30片，已核对医嘱并指导按时服用`（六）自我复盘与成长记录1.当日难点与改进示例：`今日为老年患者静脉穿刺2次未成功（血管条件差），反思：止血带绑扎时间过长导致血管收缩，下次尝试“低张力固定+小角度进针”`2.经验总结与学习计划经验：`通过“疼痛数字评分法+行为观察”评估认知障碍患者疼痛，效果优于单一主诉询问`待学：`计划本周学习“无创呼吸机参数调节”，已预约向呼吸科护士请教`二、护理日志填写注意事项1.客观性与精准性：避免主观推断，用“患者诉腹痛”而非“患者可能胃痛”；术语规范（如“压疮Ⅰ期”代替“屁股有点红”）。2.隐私保护：隐去患者身份证号、家庭住址等敏感信息，可记录“患者为退休教师，子女均在外地”体现背景但不暴露隐私。3.及时性与完整性：班内或班后1小时内完成记录，确保记忆清晰；抢救、突发情况需同步记录时间节点（如“14:20跌倒→14:21评估→14:23通知医生”）。三、日志的价值延伸护理日志不仅是“工作台账”，更是护理质量的“反光镜”：通过复盘记录，可分析“哪些操作易出现偏差”“哪些患者需求未被满足”；通过团队共享，能优化“交接班效率”“多学科协作衔接”。长期坚持规范记录，将显著提升临床思维能力与风险预判意识，