(2025)国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南

国家基层糖尿病肾脏病防治技术指南(2025)基层糖尿病肾脏病（DKD）防治需遵循“早筛查、早诊断、早干预”原则，重点围绕风险评估、分期管理、综合干预及随访转诊展开，目标是延缓肾功能进展、降低终末期肾病（ESKD）及心血管事件风险。一、筛查与风险评估筛查对象：所有2型糖尿病患者（T2DM）确诊时即应筛查，1型糖尿病（T1DM）确诊5年后开始筛查；已诊断DKD者需定期随访。重点关注合并高血压（BP≥140/90mmHg）、视网膜病变、心血管疾病、糖化血红蛋白（HbA1c）>7.0%或病程>10年的高危人群。筛查指标：1.尿白蛋白排泄率（UAE）：首选随机尿白蛋白/肌酐比值（UACR），需至少2次检测（间隔≥1周），UACR≥30mg/g为异常（30299mg/g为微量白蛋白尿，≥300mg/g为大量白蛋白尿）。2.估算肾小球滤过率（eGFR）：采用CKDEPI公式计算（基于血肌酐、年龄、性别、种族），eGFR<60ml/min/1.73m²提示肾功能下降。3.其他辅助指标：血尿常规、血生化（电解质、尿酸、血糖、血脂）、肾脏超声（排除梗阻性肾病等）。筛查频率：无白蛋白尿且eGFR≥60者每年1次；UACR≥30mg/g或eGFR<60者每36个月1次；合并急性肾损伤（AKI）诱因（如感染、脱水、使用肾毒性药物）时需动态监测。二、诊断与分期诊断标准：糖尿病患者出现持续UACR≥30mg/g，和/或eGFR<60ml/min/1.73m²（持续≥3个月），且排除其他慢性肾脏病（CKD）病因（如原发性肾小球肾炎、多囊肾、梗阻性肾病等）。排除标准包括：尿沉渣红细胞>3个/HP或存在红细胞管型、短期内eGFR快速下降（如3个月内下降>30%）、影像学提示肾脏结构异常（如双肾大小不等）、无糖尿病视网膜病变（T1DM患者DKD通常伴视网膜病变，T2DM约50%不伴）。分期管理：采用KDIGO2021分期标准，结合UACR（A1：<30mg/g；A2：30299mg/g；A3：≥300mg/g）和eGFR（G1：≥90；G2：6089；G3a：4559；G3b：3044；G4：1529；G5：<15）进行组合分期（如G3aA2），指导干预强度。三、综合干预措施（一）生活方式干预1.饮食管理：蛋白质摄入：eGFR≥60时，0.8g/kg/d（优质蛋白占50%以上）；eGFR<60时，0.60.8g/kg/d（可加用α酮酸0.12g/kg/d），避免高蛋白饮食（>1.0g/kg/d）。盐摄入：每日<5g，合并高血压或大量蛋白尿时<3g。血糖相关：控制总热量，碳水化合物占50%60%（优先低GI食物），脂肪<30%（饱和脂肪<7%），膳食纤维2530g/d。限磷限钾：高磷血症（血磷>1.45mmol/L）时限制磷摄入（<800mg/d），避免加工食品、动物内脏；高钾血症（血钾>5.0mmol/L）时限制高钾食物（如香蕉、橙子、土豆），必要时使用降钾树脂。2.运动与体重：每周150分钟中等强度有氧运动（如快走、游泳），避免剧烈运动；BMI目标18.524.9kg/m²，肥胖（BMI≥28）者需减重5%10%。3.戒烟限酒：严格戒烟，酒精摄入男性<25g/d，女性<15g/d（1g酒精≈10ml葡萄酒或30ml白酒或100ml啤酒）。（二）药物治疗1.降糖治疗：优先选择具有肾脏保护证据的药物：SGLT2抑制剂（如达格列净、恩格列净）：无论HbA1c是否达标，UACR≥30mg/g或eGFR≥20ml/min/1.73m²（达格列净）/≥30ml/min/1.73m²（恩格列净）的DKD患者均应使用，可降低UACR、延缓eGFR下降及ESKD风险。GLP1受体激动剂（如司美格鲁肽、利拉鲁肽）：适用于合并心血管疾病或高危因素的DKD患者（eGFR≥30ml/min/1.73m²），可改善血糖、体重及心血管结局。胰岛素：eGFR<30时，需调整剂量（减少20%30%），避免低血糖（尤其老年患者）。避免使用经肾脏排泄且肾毒性高的药物（如格列本脲、瑞格列奈），eGFR<60时慎用二甲双胍（eGFR≥45可谨慎使用，<30禁用）。2.降压治疗：目标血压<130/80mmHg（老年或耐受差者可放宽至<140/90mmHg）。首选肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制剂（ACEI/ARB），如贝那普利（520mg/d）、氯沙坦（50100mg/d），需监测血钾（用药后2周内查）及eGFR（2周内下降>30%需停药）。单用RAAS抑制剂未达标时，可加用钙通道阻滞剂（CCB，如氨氯地平）；避免联用ACEI+ARB或ACEI+醛固酮受体拮抗剂（除非心衰）。3.调脂治疗：目标LDLC<1.8mmol/L（极高危者<1.4mmol/L），首选他汀类（如阿托伐他汀1020mg/d），eGFR<30时需减量；他汀不耐受可换用PCSK9抑制剂（需转诊上级医院）。4.并发症管理：贫血：Hb<110g/L时检测铁代谢（血清铁蛋白<100μg/L或转铁蛋白饱和度<20%需补铁），静脉铁（如蔗糖铁）优于口服；Hb<90g/L或症状明显时使用促红细胞生成素（EPO，目标Hb110130g/L），避免过度纠正（Hb>135g/L增加血栓风险）。代谢性酸中毒：血HCO3⁻<22mmol/L时口服碳酸氢钠（0.51.0gtid），维持HCO3⁻≥22mmol/L。高尿酸血症：血尿酸>540μmol/L或伴痛风时，首选非布司他（eGFR≥30时起始20mg/d），避免使用苯溴马隆（eGFR<60禁用）。四、随访与转诊基层随访：根据分期制定随访计划：G12A1（低危）：每612个月随访，监测UACR、eGFR、HbA1c、BP、LDLC。G12A23或G3aA1（中危）：每36个月随访，强化生活方式干预，调整药物剂量。G3bG5（高危/极危）：每13个月随访，监测血钾、血磷、HCO3⁻，评估ESKD风险。转诊指征：基层无法处理时需转诊至上级医院：无法明确DKD诊断（如尿沉渣异常、肾脏大小不等）；eGFR快速下降（3个月内下降>30%或eGFR<30）；难以控制的高血压（BP>160/100mmHg）、高血钾（>6.0mmol/L）、严重代谢性酸中毒（HCO3⁻<15mmol/L）；需启动肾脏替代治疗（ESKD，eGFR<15或出现尿毒症症状如恶心、乏力、心包炎）；合并急性肾损伤（如血肌酐较基线升高≥50%或增加≥26.5μmol/L）。五、基层能力建设1.设备与技术：基层医疗机构需配备尿试纸条（检测尿蛋白）、血肌酐快速检测设备（或与检验中心