过敏性哮喘诊治指南

过敏性哮喘诊治指南过敏性哮喘是一种由过敏原触发的慢性气道炎症性疾病，属于I型超敏反应范畴，以Th2细胞免疫反应为主导，临床表现为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，常与接触变应原（如尘螨、花粉、宠物皮屑等）相关。全球范围内，过敏性哮喘患病率约1%18%，儿童及特应质人群更易发病，其病理机制涉及致敏、效应及慢性炎症三个阶段：致敏阶段中，过敏原通过呼吸道进入体内，被树突状细胞捕获并提呈给Th0细胞，在IL4作用下分化为Th2细胞，后者分泌IL4、IL5、IL13等细胞因子，诱导B细胞产生特异性IgE；效应阶段，IgE与肥大细胞、嗜碱性粒细胞表面FcεRI受体结合，再次接触过敏原时触发细胞脱颗粒，释放组胺、白三烯、前列腺素等介质，引起支气管平滑肌痉挛、黏膜水肿及黏液分泌增加；慢性炎症阶段则表现为嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等持续浸润，导致气道重塑（如基底膜增厚、平滑肌增生、杯状细胞化生），最终引发不可逆的气道狭窄。临床表现分为急性发作期与慢性持续期。急性发作时，患者突发喘息、呼气性呼吸困难，可伴胸闷或咳嗽，夜间及凌晨症状加重，体征可见双肺散在或弥漫性哮鸣音，呼气相延长；严重发作时出现呼吸频率＞30次/分、辅助呼吸肌参与（如三凹征）、奇脉（收缩压下降＞10mmHg），甚至因气道严重痉挛出现“沉默肺”（哮鸣音减弱或消失），伴意识模糊、发绀等危象。慢性持续期患者症状呈间断性，表现为活动后气促、夜间咳嗽或胸闷，肺功能检查提示可逆性气流受限。诊断需结合症状、客观检查及过敏原证据。症状标准为反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气等相关，可经治疗或自行缓解；客观检查需证实气流受限可逆性：支气管舒张试验阳性（吸入短效β2受体激动剂后FEV1增加≥12%且绝对值≥200ml），或支气管激发试验阳性（吸入激发剂后FEV1下降≥20%），或PEF日间变异率≥20%；过敏原检测需至少1项阳性（血清特异性IgE升高或皮肤点刺试验风团直径≥3mm）。需排除心源性哮喘（端坐呼吸、BNP升高、心脏扩大）、COPD（吸烟史、FEV1/FVC＜70%且不可逆）、上气道梗阻（吸气性喉鸣、喉镜或CT显示狭窄）及变应性支气管肺曲霉病（反复咯血、血清总IgE＞1000IU/ml、曲霉特异性IgE阳性）等疾病。治疗遵循分级管理原则。急性发作期根据严重程度采取阶梯治疗：轻度发作（步行时气促，能平卧）予吸入短效β2受体激动剂（SABA，如沙丁胺醇200400μg），可联合吸入短效抗胆碱能药物（SAMA，如异丙托溴铵250500μg）；中度发作（说话成句困难，呼吸频率2030次/分）需SABA+SAMA持续雾化（每20分钟1次，共1小时），口服泼尼松0.51mg/kg（最大40mg）；重度发作（端坐呼吸，大汗，脉率＞120次/分）需立即氧疗（维持SpO293%95%），静脉注射甲泼尼龙4080mg，联合SABA+SAMA雾化，若FEV1＜30%预计值或出现意识改变，需尽早行无创通气（BiPAP），无效则气管插管机械通气；危重度发作（呼吸心跳骤停）需立即心肺复苏，同时静脉应用激素及支气管扩张剂。慢性持续期以控制气道炎症为核心，根据GINA分级调整方案：间歇期（症状≤2次/周，夜间发作≤2次/月）按需使用SABA；轻度持续期（症状＞2次/周但＜每日，夜间发作＞2次/月）首选低剂量吸入性糖皮质激素（ICS，如布地奈德200400μg/d或等效剂量），或白三烯受体拮抗剂（LTRA，如孟鲁司特10mg/d）；中度持续期（每日有症状，夜间发作≥1次/周）予低中剂量ICS联合长效β2受体激动剂（LABA，如沙美特罗50μg/氟替卡松100μgbid），或中剂量ICS联合LTRA；重度持续期（每日症状频繁，活动受限）需高剂量ICS+LABA（如沙美特罗50μg/氟替卡松500μgbid），若仍未控制，加用口服激素（泼尼松≤10mg/d）或生物制剂（奥马珠单抗，适用于血清IgE30700IU/ml、年龄≥6岁患者，每24周皮下注射一次；度普利尤单抗，针对IL4/IL13信号通路，适用于嗜酸性粒细胞≥300/μl或FeNO≥25ppb患者）。非药物干预包括严格避免过敏原暴露：尘螨过敏者使用防螨床罩，床单被罩55℃以上热水清洗；花粉过敏者在季节高峰减少外出，关闭门窗并使用空气净化器；宠物过敏者避免饲养，已饲养者限制其进入卧室；霉菌过敏者保持环境湿度＜50%，定期清理潮湿区域。患者教育需强调正确使用吸入装置（如压力定量气雾剂需配合储雾罐，干粉吸入器需快速深吸气），掌握峰流速（PEF）监测方法（记录每日晨起及睡前PEF，计算变异率），识别发作先兆（如夜间咳嗽加重、PEF降至个人最佳值80%以下）。特异性免疫治疗（AIT）适用于明确单一或少数过敏原、药物控制不佳者，分为皮下注射（SCIT）和舌下含服（SLIT），疗程35年，需在具备抢救条件的医疗机构进行，密切监测全身过敏反应（如荨麻疹、喉头水肿）。长期管理需个体化调整方案，每3个月评估哮喘控制水平（采用哮喘控制测试ACT评分，≥20分为控制良好，1619分为部分控制，≤15分为未控制）。控制良好且维持3个月以上者可尝试降级（如减少ICS剂量25%50%，或停用LTRA）；未控制者需升级治疗（增加ICS剂量、加用LABA或生物制剂）。需监测药物副作用：长期使用ICS需关注口腔念珠菌感染（用药后漱口）、骨密度降低（建议每年检测）及肾上腺功能（大剂量使用＞3个月者需警惕）；口服激素需监测血糖、血压及骨质疏松（补充钙剂和维生素D）；生物制剂需注意注射部位反应及过敏风险。特殊人群管理：儿童（＜12岁）首选低剂量ICS（布地奈德雾化溶液0.51mgbid），LABA需与ICS联用（如福莫特罗/布地奈德），避免使用长效抗胆碱能药物；孕妇优先选择布地奈德（妊娠B类），避免使用孟鲁司特（B类，仅在获益＞风险时使用），LABA中沙美特罗为B类，福莫特罗为C类，急性发作时需及时使用激素（甲泼尼龙为B类），避免缺氧影响胎儿；老年患者需注意合并症（如高血压、冠心病），慎用β受体阻滞剂，选择对心脏影响小的药物（如噻托溴铵）。随访要求：初始治疗后24周首次随访，评估症状控制及药物反应；稳定后每3个月随访1次，复查肺功能（FEV1、PEF）及FeNO（评估嗜酸性炎症）；急