用药医嘱转抄工作制度

用药医嘱转抄工作制度用药医嘱转抄工作由经医院培训考核合格、具备独立执行医嘱资格的注册护士负责，非授权人员不得从事转抄操作。转抄前需确认医院电子医嘱系统运行稳定，纸质医嘱单打印清晰、无缺页或模糊，确保原始医嘱信息完整可追溯。转抄人员登录系统时需使用个人专属账号，禁止借用或共用账号，登录后首先核对系统时间与实际时间是否一致，避免因时间误差导致用药时间偏差。接收电子医嘱后，转抄人员需逐项核对患者基本信息（姓名、住院号、床号、年龄、诊断）与原始病历是否一致，重点核查同名同姓患者的身份标识，必要时结合患者照片或腕带信息确认。医嘱内容核对包括药品通用名称（禁止使用商品名或缩写）、剂量（需明确单位，如mg、g、ml）、给药途径（口服、静脉注射、皮下注射等需规范表述）、频次（qd、bid、q8h等需转换为具体执行时间，如“q8h”应标注“08:00、16:00、24:00”）、用药时间（起始与停止时间精确到分钟）、溶媒选择（如生理盐水或5%葡萄糖注射液需注明浓度）、配伍禁忌（高浓度钾、钙制剂需单独输注，抗生素与维生素类药物避免同瓶输注）及特殊要求（如皮试结果阴性后使用、用药前测量血压/心率、避光输注等）。转抄过程中需使用蓝黑或黑色签字笔，保持字迹工整，禁止涂改；若需修改，需在错误内容上划单横线，在旁边填写正确内容并签名标注修改时间。电子转抄时需同步勾选“已转抄”标识，系统自动生成转抄时间戳与转抄者工号。转抄完成后，需由另一名具备资质的护士进行双人核对，核对内容包括患者信息、药品信息、剂量、途径、时间及特殊要求，核对无误后双人分别在纸质医嘱单“转抄者”“核对者”栏签名并标注时间，签名需清晰可辨，禁止代签或漏签。遇紧急口头医嘱时，转抄人员需完整复述医嘱内容（包括药品名称、剂量、途径、时间），经医生确认“正确”后方可转抄，转抄后需在60分钟内督促医生补录电子医嘱并签名；未补录前，口头医嘱执行单需单独存放并标注“口头医嘱待补录”，补录完成后与电子医嘱核对一致方可归档。对于儿童、孕妇、肝肾功能不全等特殊患者的医嘱，转抄时需特别标注患者生理状态（如“儿童，体重15kg”“肾功能不全，肌酐清除率30ml/min”），并核对剂量是否符合药品说明书或临床指南要求（如万古霉素需根据肌酐清除率调整剂量）。转抄后的执行单需按科室统一规范分类放置（如口服药单、注射单、静脉输液单），并标注执行优先级（如“立即执行”“餐前30分钟”“睡前”）。执行护士领取执行单时需与转抄核对记录交叉验证，确认无误后方可执行；执行过程中若发现药品规格不符（如医嘱为100mg，实际药品为50mg/支）、给药途径矛盾（如医嘱“静脉注射”但药品仅可口服）或患者状态变化（如患者已出院、出现过敏反应），需立即停止执行并联系转抄护士，由转抄护士与开单医生确认后重新转抄修正医嘱，原错误执行单需标注“作废”并与修正单一起归档。电子医嘱转抄记录需每日备份至医院专用服务器，备份数据保留至少5年；纸质医嘱单按住院号顺序归档，保存期限为患者出院后3年，归档前需检查签名、时间、修改记录是否完整，缺失或不规范的记录需退回补正。科室质量控制小组每月随机抽查10%的转抄记录，重点检查双人核对率、关键信息（剂量、