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PPT锅炉事故案例分析讲解-事件经过01.直接原因02.间接原因03.暴露问题04.防范措施05.目录CONTENTSe7d195523061f1c0600ade85ab8d19863d296bbd6d3c8047FB0A4867354E4F1E3A7DEAE3C4C4B5C9777EC9E9D7F78045DB0296A4194571101A21F67FC7D6C39966CE50B69116E2EE84E571E25F3C0CCE70D9E94D25572B5AD196CC5E5A0C07C16A6ABF966D07285CF8159CB61CDEA5D6E09480B54530BEEC54AFF847C972FDBCFBFCA5691FB65065事件经过事件经过时间与工况2018年10月18日15:40，1号机组负荷200MW，供热流量50t/h，正在进行热网水系统试运异常触发15:45:30启动热网循环水泵B变频器后，一次风机A出口电动门异常关闭，导致一次风母管压力骤降初步处理运行人员手动恢复风机出力，但未关联变频器操作与风门异常的联系事故扩大16:07一次风机B入口挡板突关，炉膛压力低低触发MFT；后续汽包水位调节失控，水位高高导致机组跳闸恢复过程16:23确认挡板正常后重启风机，16:29点火成功，19:04机组并网直接原因直接原因信号误发DCS逻辑组态修改后点目录未更新，热网循环水泵变频器操作误触发一次风机挡板超驰关信号连锁反应两台一次风机挡板20秒内关闭，一次风量骤减，炉膛压力低低保护动作间接原因间接原因运行操作缺陷主值班员汽包水位调整经验不足，未参考给水流量与蒸发量匹配关系，导致水位超调应急指挥不足机组长未统一协调关键操作，值长未把控事故处理核心参数(如负压、水位)暴露问题暴露问题>1.设备管理逻辑修改无规范流程，点目录更新未全网同步，监护制度流于形式DCS管理漏洞未发现DCS点目录冲突，汽包事故放水门力矩异常未及时处理隐患排查失效暴露问题>2.运行管理应急演练形式化演练氛围松散，未模拟真实事故的紧张协作场景培训效果差仿真机演练与实际脱节，水位调整技术培训未转化为实战能力暴露问题3.安全管理教训吸取不足同类非停事故(如一次风门故障)防范措施未落实防范措施防范措施>DCS系统整改制定逻辑修改操作卡：强制全网同步点目录更新开展DCS逻辑组态专项隐患排查防范措施设备可靠性提升核对重要执行机构力矩参数更换不合格设备运行能力强化每月组织停炉不停机演练：细化锅炉灭火操作卡专项培训汽包水位调整技术：结合虚假水位案例防范措施>管理机制完善01建立同类事故"回头看"机制：确保措施

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