社区慢性病预防与管理

社区慢性病预防与管理CHS机构疾病筛查病例随访管理常见病处理/生活方式干预并发症发现/转诊前处理·

医院疾病确诊治疗方案确定

疑难病诊治危重患者抢救

科研、教学社区卫生服务机构与医院的分工CHS发展趋势慢性病管理：随意→规范化→个性化(控制)目标：疾病诊疗→疾病管理→健康管理照顾/参与对象：患者→高危人群→健康人群

成本/效益提高：个案→单病种→社区健康学术：向专科学习→让专科参与→共同创新作用：弥合裂痕，创造和谐健康推动卫生改革

实现人人健康』定义：慢性非传染性疾病(简称慢性病)是对一

组发病隐匿、潜伏期长、不能自愈或很难自愈疾

病的概括性总称。』慢性病一常见病、多发病与生活方式有着密切关系、具有"一因多果、

一果多因、多因多果、互

为因果”的特点，预防和治疗难以分割，需要长

期照料。基本概念全球慢性病的流行特征及现状(

一)8

在全世界范围内，慢性病是除最贫穷发展中国家外其他国家的主要

疾病负担，是死亡和致残的主要原因。82012年全国居民慢性病死亡率为533/10万，占总死亡人数的86.6%。02001年，慢性病死亡占全球总死亡数5560万的60%,全球疾病负担的47%。全球慢性病总死亡的50%为心血管疾病079%在发展中国家，大多数年龄在45-65岁之间』世界卫生组织预测：12020年慢性病死亡将占全球总死亡数的75%U

占疾病负担的60%1

其中：冠心病71%脑卒中75%发生在发展中国家糖尿病70%全球慢性病的流行特征及现状(二)1每年我国约有600——700万人死于慢性病，其中心脑血管病者约有200万人慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上0慢性病已成为消耗医疗资源的“黑洞”1有统计：心脑血管病每年耗资3000亿人民币(直接+间接)我国慢病的流行趋势3亿成年男性吸烟1.6亿成人患高血压2亿人超重和肥胖城市20%7-17岁儿童超重●

1.6亿成人血脂异常●

2,346万糖尿病患者，1,715万空腹血糖受损者(卫生部、科技部、国家统

计局)兴糖尿病患者增加2002年大城市20岁及以上居民糖尿病患病率6.4%1996年为4.6%超重和肥胖患病率呈明显上升趋势2002年成人超重率22.8%

比1992年上升39%成人肥胖率7.

1%

比1992年上升97%血脂异常值得关注2002年成人血脂异常患病率18.6%估计全国血脂异常现患人数1.6亿刘字熊德编制(新华社11月5日发)高血压患病率有较大幅度升高2002年18岁及以上居民高血压患病率18.8%比1991年上升31%根据卫生部、科技部

和国家统计局2002年对全

国31个省、自治区、直辖

市272023人进行的居民营养与健康状况调查

结果。中国居民健康现状我国慢性非传染性疾病患病率上升迅速8主要危险因素暴露水平有新的变化：1吸烟率下降，吸烟量增加8经常饮酒率下降，饮酒量增加

a

主动参加体育锻炼的人数增加8

超重和肥胖者增加a

血脂异常患病率上升8城市居民膳食结构不尽合理a

其他变化一城市化趋向明显一人口老龄化突出：年龄每增加10岁，慢性病患病率增加50%我国慢性病流行现状及特点(三)慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低；并发症发病率高、致残率高、死亡率高；是终生性疾病，需要长期管理；

(举例)0慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点；

』对卫生服务利用的需求高。慢性病的特点我们的预防水平以高血压为例，最新公布数据：美国

中国

北京知晓率70%30.2%42.4%治疗率60%24.7%35.6%控制率30%6.1%7.6%慢性病特点一预防难(无特效免疫药)

病程长(会伴随终生)与生活/工作方式密切相关

伴发合并症，可危及生命

可导致严重后果对策一主动/系统/长期管

理慢性病病人/高危人群社区

管理慢性非传染性疾病的特点发病隐匿一体多病单纯用药物治疗效果不佳慢

性

病

的

分

类(

一

)』按照国际疾病系统分类法标准将慢性病分为：11、精神行为障碍：老年痴呆、精神分裂症、神经衰弱、神经症(焦

虑、抑郁、强迫)12、呼吸系统疾病：慢性支气管炎、肺气肿、慢性阻塞性肺病(COPD)13、循环系统疾病：高血压、冠心病、脑血管疾病、心肌梗塞、肺心

病等14、消化系统疾病：慢性胃炎、消化性溃疡、胰腺炎、胆石症、胆囊

炎、脂肪肝、肝硬化慢性病分类(二)15、

内分泌、营养代谢疾病：血脂异常、糖尿病、痛风、肥胖、营养

缺乏』6、肌肉骨骼系统和结缔组织疾病：骨关节病、骨质疏松症等17、恶性肿瘤：肺癌、肝癌、胃癌、食管癌、结肠癌、子宫癌、前列

腺癌、白血病等慢性病防治策略以公共卫生观念为主导，贯彻预防为主的方针全人群干预和高危人群干预相结合

(分层管理)>以健康促进为手段进行综合防治(行为干预+药物)选择重点管理病种原则高危害原则高医疗花费原则早期干预有效的原则干预方法简便易掌握的原则社区干预经济成本低效果明显的原则88』!社区管理的主要慢性病高血压糖尿病冠心病脑卒中慢性阻塞性肺病肿瘤目前确定重点管理病种高血压——控制血压、血脂糖尿病——控制血糖、血脂脑卒中冠心病一控制病情的继续发展、恶化及并发症}的发生COPD肿瘤>致残率高心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤是造成失能、残障的主要原因：慢性非传染性疾病的危害糖尿病白内障视网膜剥离糖尿病足致死率高在2002年，中国有1千万人死亡，其中7百万人死于慢性非传染性疾病。李钟郁协和医科大学的演讲摘录重大疾病费

用

说

明平均费用心肌梗塞早期发现12万，血管复通手术5万以上。8万冠状动脉旁路手术一条桥5万，二条桥10万7.5万脑中风5万以上8万癌症10-30万不等20万洗肾每次平均425元，每周2-3次，

一年5.5万元8万重大器官移植术肾移植手术：10万元20万暴发性肝炎治疗住院45天，出院后休养75天，6个月后

才能痊愈，共1.5万元15万严重烧伤10万元以上，换肤、完全医好至少20万元20万医药费用高治疗大病需要准备多少钱?

“知识篇”2002年，治疗大病平均要花多少钱?更高病

种住院天数治

疗

方

法平均费用治愈率胃癌37部分切除化疗5.7万42%肺癌42部分切除化疗6万50%乳腺癌35部分切除化疗2.7万71%急性心梗40支架间入手术9万90%搭桥术308万90%白血病90骨髓移植20万75%*

大病平均需要12万元但10年、20年后得到大病又需要多少?未来更病不起!治疗大病需要准备多少钱?

续上

“知识篇”医疗条件不良生活方式成为健康的第一杀手个人生活方式●饮食、运动、吸烟等社会因素60%慢病主要病因8%世界卫生组织(WHO)指出占15

%

占

7其他因素不健康饮食能量摄入过量缺乏体育锻炼使用烟草2005年10月

(WHO)

《预防慢性病是一项至关重要的投资》慢性非传染性疾病共同危险因素·高热量、高脂肪：肥胖、糖尿病、血脂异常。·高盐饮食：高血压.·大量饮酒：脂肪肝、酒精肝。●

腌制食物、油炸食物、烟熏食物：食道癌、胃癌。●

摄入脂肪过多、纤维素少：结肠癌吃一是酿成慢性非传染性疾病的基础少动一是酿成慢性非传染性疾病的重要原因世界各国60—85%的成人都活动不够，久坐的工作方式和懒于运动使得每年有200万人待

毙

。WHO资料摘录以控制危险因素早诊早治规范管理一般人群高危人群患病人群慢性病防治关键三个人群三个环节可改变的行为危险因素吸烟饮酒不合理膳食静坐生活方式不可改变的危险因素年龄性别种族、遗传中性危险因素(生理指标)肥胖高血压高血糖血脂异常疾病冠心脑卒糖尿高血常见慢性病及其危险因素之间的内在关系社会

经济状况慢性病社区综合防治的目标通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，降低人群中慢病的危险因素，控制慢病发病率和死亡率的上升趋势。通过高危人群和患者的早期发现、随访管理与规范化治疗与干预，控制病情稳定，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量、生活质

量

。全人群策略8

政府制定相应的卫生政策8

在社区全人群中控制慢性病的主要危险因素8

预防慢性病的发生

降低发病率降低死亡率一级预防范畴1

是根本措施高危人群策略8

针对慢性病的高危人群和病人T

依据危险因素和慢性病的特点

实施重点的各级预防健康信息三级预防1

一级预防：

“防病于未然”,疾病尚未发生，对危险因素实施积极

干预，推迟或减少发生a

二级预防：

“三早”,早发现、早诊断、早治疗，改善预后a

三级预防：对慢性病人规范治疗、康复指导、控制病情、缓解症状，

预防或延缓并发症控制吸烟限制饮酒平衡膳食预防肥胖适量运动心理健康社区控制慢性病主要危险因素的措施TT理论基础：

WHO提出的人类健康四大基石■

核心内容：

饮食、运动能量平衡有效运动量化管理服务方法：健康教育、个体督导、科学监

测、心理疏导和跟踪服务。■

管理手段：生活方式疾病综合防治管理系统(评估、

管理)知己能量监测仪知己健康管理一般人群高危人群患病人群健康教育及健康维护治疗性生活

方式干预疾病综合

治疗知己健康管理人群健康监测与分级减少费用提高生活质量管理流程首

诊

健康信息记录膳食

●运动监测●调整膳食●适量运动运动

膳食

处方运动膳

食

分析建档健康计划知己健康

管理软件复诊健康促进门诊模式医生一病人全过程个体化医学督导能量平衡有效运动量化管理控制其它危险因素建立健康的生活方式合理用药症状(药物)治疗病因(非药物)治疗解决的问题■四降：血压/血糖/血脂/体重三减：用药量/医药费/住院频率二改变：不良饮食/不善运动一学会：健康生活之道基于非药物行为干预，从方法上实现了创新，解决了

人的行为难以监测的难题形成了一套科学、规范、操作简单的标准和专家健康

管理论体系，有效缓解了目前社会上医疗资源分布不

均、全科医生严重匮乏的供需矛盾，易于普及推广实践验证，对慢性病防治具有较好的效果，深受客户欢迎

慢性病社区综合管理-—-患者管理』患者的发现和登记：一发现渠道：健康档案、体检、高危人群筛查、机会性一筛查方法：根据慢病需要进行必要的检查，血压、空腹血糖检查、OGTT8

诊断和分型、分级-DM:4

种类型；-

高血压：慢性病社区综合管理-—-患者管理8

患者的随访管理-原则：个体化、连续、及时性一方式：门诊、家庭、电话、集体-内容：了解患者病情，评估治疗情况

非药物治疗药物治疗相关指标的检查和监测健康教育和患者自我管理指导-

分类管理：DM-常规管理和强化管理高血压-一级、二级、三级管理8

非药物治疗一

对象：病人、高危人群-原则：是治疗的基础，应终身进行

个体化、具体化多方面、循序渐进，逐步改善-内容：减少吸烟、戒烟饮食体力活动体重控制减轻精神压力-方法和步骤：评价、建议、患者认同、支持、计划实施慢性病社区综合管理-—-患者管理●

药物治疗-医院：个体化治疗方案的制定、调整-社区卫生服务机构、乡镇卫生院：规范治疗、随访●

患者自我管理及其支持

-

目

标-计划：可及性、愿望-内容：针对性、有效性-支持：建立支持系统：医院、社区、家庭、病友(四位一体)

激发患者的中心角色作用讲座、咨询、指导、热线电话、患者俱乐部、媒体、网络慢性病社区综合管理-—-高危人群管理与指导』高危人群健康指导与干预-发现高危人群：高血压、高血糖、高血脂、超重和肥胖；症状体征-高危人群群体的指导、干预-高危人群个体的指导与干预-随访管理高危人群-及早发现患者：定期体检，常用的疾病管理干预方式干预方式效果电

话

咨

询中-高邮

寄

文

字

材

料低-中或上网阅读门

诊

或

家

访高中

低

高经

费介

绍

与

问

候

语2分钟确定就诊的全科医生，了解最近的病情

3分钟确定目前用药，是否需要加、减或调整药物3分钟完

成

评

价5分钟设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见

5分钟预

约

下

一

次

电

话

时

间

，

说

再

见

2分钟电话干预的时间分配总

计

2n

公

钟8

社区人群健康教育和健康促进-分析需求、目标人群特点、资源

一制定相应策略-针对社区人群认知程度，确定健康教育内容-根据不同场所(企业、学校等)人群的特点，利用各种

社会资源，开展场所健康促进活动慢性病社区综合管理一社区人群健康促进慢性病及其危险因素的监测1

慢性病监测：长期、连续、系统收集慢性病的动态分布及其影响因

素的资料，分析整理后将信息上报和反馈，以便及时采取干预措施

并评价其效果。慢性病死亡水平发病情况行为危险因素社会环境变化怎

么

管

?

?

?8

常见慢性病的管理流程筛查

人群分类

日常管理随访

效果评估全科团队的工作合理分工

分类管理防保医师社区护士

侧重人群管理全科医生

侧重患者管理慢病的社区管理规范性团队合作针对住

连纯性规范管理记住流程不同人群分类指导找准致病危险因素持续干预必见成效01高血压社区预防与管理高血压的检出a

机会性筛查：诊疗过程发现a

随机测量血压重点人群筛查门诊35岁以上的首诊患者测量血压a

高危人群筛查a

健康体检筛查具有高血压危险因素人群a

血压高值(收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg1

超重或者肥胖

(BMI≥24kg/m²和/或腰围男≥85厘米，女≥80厘米8

高血压家族史(一、二级亲属)1长期过量饮酒(每日饮白酒≥100ml(2两

)

)1

男性≥55岁，更年期后的女性1

长期膳食高盐危险情况评估意识状况提示危险的主诉·

剧烈头痛·

视物模糊·

剧烈呕吐·

心前区疼痛、心悸、胸闷·

肢体麻木及活动障碍提示危险的体征·

强迫体位·

心肺体征·

肢体水肿血压评估1

收缩压≥180mmHg

舒张压≥110mmHg●

紧急情况，观察

选择转诊1

收缩压<180mmHg

且8舒张压<110mmHg●

继续以下步骤。8

对初诊居民要询问是否曾在其它医院确诊过高血压8

询问居民基本信息·

病历号，姓名，就诊日期等8询问居民近期是否有如下症状和体征·头痛头晕、恶心呕吐、眼花耳鸣、呼吸困难、心悸胸闷、鼻衄出血不止基本信息收集脑血管疾病心脏疾病肾脏疾病血管疾病眼部疾病肝脏疾病缺血性卒中心肌梗死糖尿病肾病夹层动脉

瘤视网膜出

血或渗出脂肪肝脑出血心绞痛肾功能衰

竭症状性动

脉疾病视乳头水

肿蛛网膜下腔出血冠状动脉

血运重建急、慢性

肾炎白内障短暂性脑缺

血发作(TIA)充血性心力衰竭既往疾病信息收集危险因素和与3级高血压相关的临床疾病无危险因素高危1~2个危险因素极高危3个或3个以上危险因素或靶器官

极高危损害或糖尿病与高血压相关极高危1级(轻度高血压)140~159/90~99(中度高血压)160~179/100~1092级(重度高血压)

≥180/110低危中危中危

中危高危

高危极高危极高危高血压预后的危险分层的临床疾病未患高血压居民·定期测量血压可疑高血压居民·

建议复查，必要时协助患者转诊到上级医院；

已确诊的高血压患者·进行分类管理处理总则原则(1)8怀疑和确定高血压8首先要提供非药物治疗建议·

强调戒烟·

减轻体重·

限制钠盐·

控制饮酒·

改善睡眠8

同时辅以相应药物治疗非药物治疗目标控制体重：BMI(kg/m²)<24腰围：男性<85cm女性<80cm合理膳食：食盐<6g

控制总热量

减少膳食脂肪

戒烟、限酒：白酒<1两/日红酒<2两/日啤酒<5两/日适量运动：每周3-5次，每次持续30分钟心理平衡：减轻精神压力8减重减少热量，膳食平衡，增加运动，BMI保持20-24kg/m²收缩压下降5-20mmHg/减重10kg1限盐每人每天食盐量控制在6g以下，收缩压下降2-8mmHg防治高血压非药物措施』减少膳食脂肪原则(2)遵循上级医院医嘱的原则“规范”建议优先的原则1

及时转诊的原则』遵循“理论”依据的原则争取患者配合的原则·自身病变的程度及个体化治疗的意义·所用降压药物的名称、用法、作用和副作用·坚持服药的意义!!!

(举例)引起高血压病的危险因素药物治疗8

治疗原则：』小剂量、有效剂量1

最小不良反应8

有效防治靶器官损害24小时平稳降压(两峰一谷)

2级以上高血压需要联合治疗药物种类：1、

利尿剂：●氢氯噻嗪

12.5mg

qd、Bid●吲达帕胺缓释片

1.25-2.5mg

qd适应症：轻、中度高血压，特别是盐敏性伴肥胖、更年期女性、老年人。主要副作用：乏力、尿量增多、电解质紊乱、糖耐量降低、

血脂增高、血尿酸增高等。禁忌症：痛风禁用；糖尿病、高脂血症慎用。2、β阻滞剂：●倍他乐克

25-50mg

Bid·

比索洛尔

2.5-10mgqd●卡维洛尔

12.5—25mgqd-适应症：●适用于各种不同严重程度的高血压，尤其

是心率较快的中青年或合并心绞痛者。-主要副作用：●心动过缓、乏力、四周发冷等。-

禁

忌

症

：●心动过缓、支气管哮喘、急性心力衰竭、

病窦综合征、房室传导阻滞等。3、钙拮抗剂：

CCB●硝苯地平缓释片10-20

mg

Bid·

络和喜

5mg

qd●拜心同

30mg

qd●波依定

2.5-5mgqdBid-

适应症：●适用于各种程度的高血压，特别是老年人合并

糖尿病及外周血管疾病者。-

主要副作用：●心率增快、面红、头痛、肢肿等。-

禁忌症：●心力衰竭、窦房结功能低下、心脏传导阻滞等。4、ACEI:●卡托普利

25mg

tid●依那普利10-20mg

Bid●雅施达(培哚普利)

4mg

qd●苯那普利(洛丁新)

5-10mg

Bid·

适应症：既可降压，又可逆转左心室

肥厚，改善胰岛素抵抗，减少尿蛋白等。特别适用于伴有肥胖、糖尿病、心脏受损、

轻度肾脏受损的高血压患者。●

副作用：刺激性咳嗽、血管性水肿。·禁忌症：高血钾，妊娠，肾动脉狭窄，

严重肾功能衰竭等。5、ATII(ARB):

科素亚

50mg

qd-替米沙坦、依普沙坦、伊贝沙坦坎地沙坦

等●适应症与禁忌症：-

与ACEI相似；-以不引起咳嗽为其优点。一6

、a1受体阻滞剂及其它血管扩张剂：-如哌唑嗪

(a₁

等受体阻滞剂)、利血平、可乐

定(交感神经抑制剂)、肼屈嗪(直接血管扩

张剂)等；-因副作用大，现已少用，可用于复方制剂或联

合治疗。影响高血压预后的因素8

年龄8

高血压的级别8

并发症的程度8

顽固性高血压警惕继发性高血压8

发病年龄<30岁1

高血压程度严重(达三级以上)a

血压升高伴肢体肌无力或麻痹，常呈周期性发作，或伴自发性低血

钾1

夜尿增多，血尿，肾脏病史1

阵发性高血压，发作时伴头疼、心悸、皮肤苍白及多汗a

下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉搏

动减弱或不能触及血压不易控制，降压效果差(举例)排除继发性高血压』常见继发性高血压：1

肾脏病0

肾动脉狭窄1

原发性醛固酮增多症8

嗜铬细胞瘤1

大动脉疾病1

药物引起高血压诊断性评估内容8

1.

高血压的病因2.

血压的级别83.

危险度分层8

4.

管理强度的确定高血压的临床评估和表述诊断性评估1

患者病史8

家族史1

体格检查实验室检查8

治疗情况1

鉴别诊断

危险度的量化评估

』诊治措施、判断预后高血压的临床评估和表述1

原发性?继发性?1

分级1

危险分层1

书写模式

原发性高血压(高血压病)

了

2级(中危)高血压的规范管理1.管理前诊断性评估

)分级分层、确定管理级别2.

个体干预计划的制定与实施3.

随访!4.

定期管理效果评估1

血压高低1

危险因素1

治疗情况1

年度评估、管理级别调整8

血压记录、危险因素变化确定新的管理级别并纳入管理1

不定期调整管理级别管理级别的确定与调整1

老年人a防治体位性低血压危险因素：靶器官损害心血管损害糖尿病高血压钙拮抗剂

ACEI特殊人群高血压处理特殊人群高血压处理0

冠心病』稳定型心绞痛首选ß-受体阻滞剂、长效钙拮抗剂1

急性冠脉综合征选用B-受体阻滞剂、

ACEI心肌梗死病人选用ACEI、B-

受体阻滞剂特殊人群高血压处理高血压合并心力衰竭』症状少：ACEI和B-受体阻滞剂』症状多：ACEI、

B-受体阻滞剂、

ARB和袢利尿剂合用特殊人群高血压处理a

慢性肾脏疾病1

血压控制在130/80以下a

尿蛋白>1g/L

血压控制在125/75mmHgI

ACEI、ARB防治肾脏疾病进展8重度患者合用袢利尿剂a血压不达标者用长效钙拮抗剂1

注意监测肾功能特殊人群高血压处理0脑血管病a

短暂脑缺血发作或脑卒中(非急性期),适度降压治疗均能减少卒

中再发噻嗪类利尿剂、

ACEI合用及钙拮抗剂等有利于脑卒中再发事件a

妊娠高血压1诊断依据：指妊娠后20周发生高血压。

BP≥140/90mmHg8

或血压较孕前或孕早期血压升高≥30/15mmHg1

妊娠高血压综合征：妊娠高血压同时伴有蛋白尿和或水肿8

子痫：妊娠高血压综合征的患者发生抽搐

a

降压治疗同时转诊至上级医院特殊人群高血压处理1

难治性高血压1

定义：应用非药物治疗以及包括利尿剂在内至少三种以上降压药物治疗血压仍然不能被控制在目标水平。8

原因8

防治措施：规范测量方法正确使用降压药物1

明确诊断找出原因：白大衣高血压(案例)对症治疗特殊人群高血压处理高血压急诊8高血压伴急性脑卒中、高血压脑病、急性心肌梗死、不稳定型心绞痛、主动脉夹层动脉瘤a

高血压危象：8

收缩压>220mmHg和或舒张压>130mmHg1

处理原则：立即降压特殊人群高血压处理高血压治疗目标8

目的：最大限度降低心脑血管病发病率、死亡率1

目标血压：1

普通高血压患者

140/90mmHg以下8

老年人收缩期高血压收缩压降至150mmHg以下

1

年轻人或肾病患者

130/80以下1

干预所有危险因素中危患者立即开始可观察数周。仍≥140/90mmHg即开始每次就诊鼓励患者每周自测血压2-3次并记录至少1年一次

至少1年一次至少半年一次段测量Bp次就诊家庭自测血压者每周次并记录检测血脂情需要检测空腹血糖需要监测尿常规≥140/90mmHg即开始每次就诊鼓励患者每周自测血压并记录至少1年一次至少1年一次至少1年一次了项化管理目一般管理中度管理强高危及很高危立即立立即开始并作为主要治疗手每鼓励患自测血压2-3根据病根据病情根据病情8

管

理

范

围

正常高值及低危患者

患者建

立

健

康

档

案

立即立即非药物治疗

立即开始即开始药物治疗(初诊者)可观察6个月，仍高血压的管理分级原则：确保患者安全和有效治疗减轻患者经济负担发挥基层医生和专科医生各自的优势和作用社区高血压患者双向转诊双向转诊条件与内容8社区初诊高血压转出条件：合并严重的临床情况或靶器官的损害1

患者年轻而血压水平达三级1

怀疑继发性高血压患者

a

妊娠和辅乳期妇女白大衣高血压诊断不清楚』社区随诊高血压患者转出条件』按治疗方案内容治疗血压2-3个月不达标者

血压控制平稳再度出现血压升高并难以控制

血压波动太大，临床处理有困难随访过程中出现新的严重临床情况1

患者服用降压药后出现不能解释和难以处理的不良反应或并发症确定转诊标准上级医院转回社区条件1

高血压诊断已经明确8

治疗方案已经确定a

血压及伴随临床情况已控制8

管理覆盖率=现管理高血压患者人数/辖区高血压患病总人数*100%8

规范管理率=规范管理人数/年度管理人数*100%8

血压控制率=血压达标人数/规范管理人数*100%8

高血压防治知识知晓率8=被调查社区居民高血压防治知识正确人数/被调查总人数*100%社区高血压防治考核评价指标01相关档案的建立和填写说服患者接受病例管理8初诊患者接受社区高血压/糖尿病病例管理已建个人健康档案卡建!

中老

民及慢性病患者知信行问卷·

通

部分及高血压/糖尿病部分进行较全面体检建立个人健康档案填

写8表2:个人一般情况表-

—-终生填一次1表3

健康管理年检表-----

—

-每年填一次·特殊人群检查一高血压部分、糖尿病部分·

表3.2生活方式及疾病用药情况表·

表3.3

健康评价表·

表3.4

现有疾病管理效果及下次年检目标·病例管理效果一高血压部分、糖尿病部分8表5.3高血压/表5.4糖尿病患者随访表-------—-每次

随访填知信行问卷---------------进入管理时和管理

结束时填需填写的档案表3.1健康检查表特殊人群检查糖尿

病足背动脉

搏动1有

2无□糖化血红

蛋白%空腹

血糖mmol/L高血

压血

生

化K+

Na+健康年检表高血压□1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存

临床症状糖尿病□1控制满意2控制不满意3药物副作用4并存临床症状作

用4

并

存用94并存表3.4现有疾病管理效果及下次年检目标02糖尿病社区预防与管理糖尿病的患病率a

我国糖尿病患病率在过去20年中上升了4倍，2007年全国糖尿病患

病人数为3980万，仅次于印度成为全球糖尿病患者人数第二大国，

其中2型糖尿病占九成以上。a

从总体情况看，2005年全球糖尿病患者约为1亿3500万，预计到

2025年数字将翻倍，而且亚洲地区尤其是中国和印度将成为糖尿病的高发地区。1

专家指出，在上海、北京等大城市的社区调查当中，糖尿病患病率

已超过10%,也就是说，在100人当中有10个人是糖尿病。●

糖尿病的三级预防·

一级预防为开展群众性糖尿病防治知识教育·

二级预防目的是从糖尿病的高危人群中筛选发现

无症状的糖尿病及IGT者，找出早期干预治疗的有效

方

法

；·

三级预防目的是积极控制血糖，预防糖尿病的慢

性并发症

。糖尿病的危害(1)

一

急性并发症⑧

糖尿病酮症酸中毒

死亡率<5%~10%⑧

糖尿病非酮症性高渗综合征

死亡率15%⑧

乳酸性酸中毒⑧

低血糖糖尿病的危害(2)—慢性并发症心血管并发症，

个2-3倍，糖尿病=冠心病脑血管并发症，个2.5-3.7倍s

糖尿病眼病，99%1型DM,60%2

型DM

(病程>20年)

糖尿病肾病，血透患者一半为DM糖尿病足，下肢血管、神经病变和感染共同作用，截肢个10-14倍+

骨关节病(0.1-0.4%)+

口腔疾病※心理障碍(30-50%)建立两个平台』建立信息系统平台

(必备条件)病人一般情况、健康档案、临床信息、诊断、治疗、统计、

收费信息1

干预效果评价平台临床结果、医疗费用、行为结果(依存性、自我管理)、

服务质量(满意度)管

理

程

序』糖尿病患者的发现』糖尿病患者的登记建档』糖尿病患者的随访管理a

糖尿病患者的评估控制危险因素早诊早治规范管理一般人群高危人群患病人群糖尿病防治关键三个人群三个环节』尽早通过行为干预和药物治疗有效的控制病情-包括血糖、血脂和血

压

；』最大限度地减少或延缓糖尿病的并发症发生。8

目的：8早诊断、早治疗和早纳入管理；患者的发现患者的发现(一)机会性筛查：医生在诊疗过程中发现优点：简便易开展，对资源要求比较低缺点：就诊患者范围有限，检出患者比例比较低，特别是知晓率比较低的地区高危人群筛查：根据高危人群界定的条件和特点，对符合条件的对象进行血糖筛查。患者的发现(二)●年龄>45岁者●一级亲属有糖尿病●肥胖：体重指数(BMI)=体重(Kg)/身

高(m)2BMI≥24

Kg/m²为超重

BMI≥28Kg/m²为肥胖(中国标准)●高血压：血压≥140/90mmHg●

血脂异常●

有巨大儿(4Kg)分娩史或曾诊断有妊娠糖尿病者●现在或曾是IGT或IFG者高

危

人

群糖尿病筛查方法推荐：口服葡萄糖耐量试验

(OGTT)—-空腹血糖(氧化酶法等)—-指尖毛细血管(血糖仪)+0GTT;—-尿糖初筛+血糖复查筛查后进一步确诊●年龄>45岁，若FPG≥6.1mmol/L(110mg/dl)·(2004年提出空腹血糖大于5.6mmol/L)需进一步做·

OGTT。若正常，每年复查一次血糖。·

凡属高危人群者，每一年做一次空腹血糖，必要时做OGTT。简

易OGTT

实验方法试验前三天碳水化合物每日不低于150g。试验前需空腹(禁食8-12小时，可适量饮水),

测空腹血浆葡萄糖。用75g无水葡萄糖(普通葡萄糖粉为83g)溶

于

300ml水中，5分钟内喝完，喝第一口时记时间。

喝糖水后2小时静脉取血查血糖。!

注意等候时间静息、不吸烟。检查人群·

第一次来就诊的35岁以上居民·

需要检测血糖的居民或病人1

检查血糖：空腹或随机血糖·

空腹血糖>16.7mmol/L

(随机血糖>20mmol/L)

怀疑酮症酸中毒·

空腹血糖(随机血糖)<2

.8mmol/L,

怀疑低血糖，

应紧急处理后立即转诊·

如

果

2

.

8mmol/L<

空

腹

血

糖

<16.7mmol/L

(2.8mmol/L<随机血糖<20mmol/L),

继续以下步

骤评

估

(

1

)基本信息病历号，姓名，就诊日期等询问是否确诊糖尿病症状：多食、多饮、多尿、消瘦、乏力、视力模糊、浮肿、手脚麻

木、手足疼痛、四肢发凉、皮肤感染询问是否有并存的临床情况·脑血管疾病、肾脏疾病、眼部疾病、神经系统生活习惯：吸烟、饮酒、体育锻炼、饮食、睡眠、心理状态8

询问●●··评

估

(

2

)一般情况·

体重、身高、

BMI、血压·

视力、眼底

相关检查·

血糖、糖化血红蛋白

(HbA1C)·血常规、尿常规、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值·总胆固醇、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、甘油三脂、尿酸、

Cr、BUN、K、Na、

血

浆纤维蛋白原心电图、超声/X线检查等8

检查·评

估(3)主动检测、

收集社区确诊患者信息：利用家庭访视等机会，收集糖尿病患者信息建立健康档案

需要较多资源支持健康体检糖尿病病人信息收集建立糖尿病病人信息档案1

对象对新确诊或各种方式发现的糖尿病患者，要进行患者信息的登记。1

登记内容和登记程序对于首次确诊糖尿病或首次进入社区管理的糖尿病患者，首先填写

糖尿病患者首诊登记表患者随访时，填写随访管理登记表有条件的社区要求将资料录入计算机。填写记录表8基本情况表(个人一般情况表)—-初诊发现血糖高于正常或既往被确诊为糖尿病82型糖尿病患者年检表8

—-确诊II

型糖尿病的患者2型糖尿病患者随访表!--2型糖尿病患者在每次管理过程中使用分

类1

根据血糖情况，将居民分为两大类：·血糖较理想：空腹血糖<7mmol/L·

既往未诊断型糖尿病·

既往诊断II型糖尿病·

血糖正常，无药物副作用和并发症出现·

血糖正常，有药物副作用·血糖正常，有新的并发症出现或并发

症出现异常·

血糖较差(异常):空腹血糖≥7mmol/L·

既往未诊断II型糖尿病·

既往诊断II

型糖尿病·血糖异常，无药物副作用和并发症出现·

血糖异常，有药物副作用·血糖异常，有新的并发症出现或并发症出现异常分

类处

理(1)0

分别对待，个性处理·

未患糖尿病的居民，要告知居民定期测量血糖·

糖尿病高危人群，要告知定期进行复查·

已确诊的糖尿病患者，要进行分类管理处

理(2)8

未被确诊为糖尿病的居民·

2.8

mmol/I

<空腹血糖<6.1mmol/l·

告诉居民应每年监测一次血糖·

6.1mmol/I≤空腹血糖<7

.0mmol/I·

患糖尿病的危险性较高·

加强对不良生活方式的改进·

三个月后随访。·

空腹血糖>7.0mmol/I·

去除可能引起血糖升高的原因·

三天后复查·

转诊与随访处

理(3)8

既往确诊为糖尿病的居民·

血糖控制满意·

确认是否有药物副作用·

是否有并存的临床症状·

是否有新的并发症出现或并发症出现异常·

血糖控制不满意·是否规律服药·

是否存在药物副作用·

是否出现新的并发症或原有并发症出现异常处

理(4)a患者规律服药·

考虑药物无效·

换用其他药物·

2周时随访·已调整过用药，仍无效——进一步检查或转诊·考虑药物有部分效果·

调整现用药物剂量·

或加用不同类的第二种药物·

2周时随访；』患者未规律服药·药物副作用大·

对症治疗并换用不同类的另一种药物·

已调整过用药，仍然未达到控制目标一进一步检查或转诊·

2周内随访。·经常遗忘或担心药物的副作用·

解释说明·

督促服药·

更换依从性好的药物·

2周时随访。处

理

(

5

)处

理

(

6

)出现新并发症或并发症出现异常·

转诊·

在2周内随访·

按照上级医院的治疗意见进行病例管理a

原因难以解释·

转诊·

2周内随访8

合并症处理·

根据相关疾病诊疗规范管理·

(慢性非传染性疾病诊疗规范)一一告知·

参加病例管理花费少且危险性小。·

生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素·

降低降糖药物的数量和剂量·

糖尿病并发症的危险性·

下次随访的时间处理(7)——其他良好的血糖控制可以显著地减少微血管并发症的危险。HbA1C每降低1%,微血管并发症↓35%但严格的血糖控制对心血管并发症(心梗和猝死)没有显著

影响(↓16%,

P=0.052)严格控制高血压可使任何糖尿病相关终点↓24%,微血管

病终点↓37%,中风↓44%2型糖尿病的进展伴随着血糖控制的恶化和β细胞功能衰竭IGT人群的干预1

治疗性生活方式改变有效、可行，糖尿病的发病率↓30~50%,中等强度的干预能为患者所接受并坚持8

药物干预干预对象、起始时间、药物、持续时间生活方式干预的目标体重指数达到或接近24,或减少5%-7%BMI=

身高(米)/体重²(公斤)③

至少减少400—500卡每日总热量体力活动增加到250—300分钟/周饱和脂肪酸摄入量占总脂肪摄入量的30%以下控制其他的异常状态血压以

血脂体重精神紧张8

糖尿病教育：什么是糖尿病?糖尿病的症状：三多一少，既多饮、多食、多尿、体重减轻

严格控制血糖的意义治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性，特别是足部护理的重要性个体化的治疗目标合适的生活方式、饮食方案和规律锻炼的重要性饮食、体育活动、口服抗糖尿病药物、胰岛素(包括使用方法和如何调整用量)

或其他药物之间的相互作用如何应付患病、低血糖、应激及外科手术等紧急状态患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意处

理

(

8

)特别注意：·其他疾病可使血糖控制失败·不要随意停用口服降糖药或胰岛素。·保证进食、运动和药物使用间的平衡·

戒烟限酒·在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮·如持续呕吐、腹泻或困乏，应立即到医院就诊处

理

(

9

)l

—-患者应定时、定量进食，如无法进食常规食量，应减少药物剂量l

—-体力活动增加，活动前应进食淀粉类食物l

—-患者不要过量饮酒，尤其是空腹饮酒低血糖2型糖尿病患者治疗中潜在的严重并发症—-开始治疗时，应小剂量开始，并逐渐加量处

理(10)自我监测(知己管理)·

血糖·

所有糖尿病患者均适用血糖自我监测·

尤其是用胰岛素的患者·

尿

糖

：·

不能实行血糖监测者监测时间：餐前、临睡前。·监测频率·血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到控

制。控制目标—血糖正常、尿糖和酮体阴性稳定的病人应每周监测一天或两天处理(11)8

告诉患者及家属如有下列异常须立即复诊：·意识改变，出现意识模糊、瞻妄、昏迷等情况·呼气是否有酮臭味(烂苹果味)·

心慌、出汗·深大呼吸、皮肤潮红、发热·

视物模糊处

理(12)特殊情况的处理(1)一妊娠糖尿病或糖尿病伴妊娠』妊娠期间血糖控制目标为正常，空腹3.9~5.6mmol/L,

餐后5.0~7.8mmol/L,

糖化血红蛋白在正常值的上限以内0

避免低血糖的发生，尤其在妊娠的前3个月，以确

保母婴安全8空腹血糖>5.8mmol/L,餐后血糖>7.8mmol/L,

予胰

岛素治疗。禁用口服降糖药物0

分娩后患者对胰岛素的需要量明显减少，应注意血

糖监测和药物剂量调整特殊情况的处理(2)—老年糖尿病(60岁以上)8

治疗目标应当是控制高血糖，避免低血糖，建议空

腹血糖<7.8mol/L,

餐后2小时血糖<11.1mol/L8

选择药物时避免作用强、作用持续长的降糖药物，

如优降糖、格列美脲等，以减少低血糖的发生对有肾功能不全的老年人，二甲双胍禁忌使用，磺

酰脲类药物慎用运动饮食病情者之间要达到平衡物药粮食：250g(0.5斤)牛奶：250毫升(0.5斤)鸡蛋：60g(1.2两)瘦肉：100g(2两

)豆制品：50g(1

两

)叶菜类：500g～750g(1斤～1.5斤)植物油：20g～30g(0.5

两)总热量1690千卡。(身高161cm,体重56公斤)身高170cm以上者可适当增加瘦肉50g。折合成食物，轻体力劳动者每日需摄入量建议为餐次食物种类食用量热量千卡餐次食物种类食用量热量千卡早餐主食(两)1.5256晚餐主食(两)1.5256牛奶(毫升)250138肉鱼(两)163鸡蛋(个)188蔬菜(两)558蔬菜(两)223加餐水果(两)488午餐主食(两)2341肉鱼(两)1.594其它调用油(克〉18162蔬菜(两)558食盐(克)5豆腐(两)281饮水(毫升)1500总热量：1700千卡

平衡量：

-39

产热比例：碳水化合物55%蛋白质19%脂肪26%碱少饱和脂肪酸，减少能量的摄入；同时增加体力活动，增加能量的支出，促进能量负平衡来实现体重的减少。

控制体重是一个长期的过程，不要指望一夜之间发生什么奇迹。选择一种积极向上的生活方式并终身去保持它，

这才是问题的关健。I综合固定配餐/出开始ee!凹软件介绍标准.课技术产品.zj2008■开处方■处方预览

15:34平均日运动量：

191旧运动量：296平均日有效量：117有效运动：117有效量/总量：

61%运动方式：慢步散步交替走最大日运动量：252运动时间：39分钟最大日有效量：139运动强度：3met～4met日平均消耗量：

1640运动频度：每周3～5次【专家建议】合理膳食和加强体力活动是目前唯一有效、安全的控制体重的方法。至今为止，还没有任何一种药物能够安

全有效地降低体重和不反弹。“多吃少动”是引起超重和肥胖的主要原因，所以应当通过合理膳食控制总热量和饮食不合理、缺乏体力运动是各种慢性病最主要的病因。通过合理膳食、适量运动等促进健康的行为，既能

预防疾病的发生，还能对疾病起到一定的治疗作用。为此，根据您目前的健康状况及饮食、运动改善情况，制定

了新的饮食、运动方案，帮助您更好地控制病情，增加体质，提高生活质量，延长健康寿命。膳食运动指导方案运动膳食指导姓名：演示05日期：2007-04-25性别：男年龄：57身高：162

cm体重：60k档案编号：10010000290150005【上周运动情况】【建议运动情况】(热壁单位千长》□回区【膳食处方】处方预览随

访目的1.

监测血糖、危险因素及并存相关疾病的变

化；2.

评估治疗效果，及时调整治疗方案，规范

治疗，提高患者规范治疗的依从性，促进血糖

稳定13.

有效控制血糖水平，预防或延缓糖尿病并发症的发生，降低并

发症的发病率，致残率和死亡率，提高患者生命质量，延长寿命。14.

合理利用卫生资源，充分发挥各级综合医院和社区卫生服务中

心的优势，使不同情况的糖尿病患者既可得到有效的治疗和照顾，

又能减轻就医负担。随

访随

访

方

式a

门诊随访1

家庭访视随访1

电话随访8

社区群体随访分类管理糖尿病患者的管理分类：1.强化管理2.常规管理判断患者是属于常规管理，还是强化管理的身份根据管理的类别，确定随访内容和频度。符合以下条件的患者，应该实行强化管理·

已有早期并发症的病人；