2026定点医疗机构医保业务知识考试卷附答案

2026定点医疗机构医保业务知识考试卷附答案一、选择题

1.医疗保险药品目录中的“乙类药品”是指（C）

A.可以自由选择的药品

B.公费医疗报销的药品

C.需要个人自付一定比例的药品

D.仅限特定病种使用的药品

答案：C

2.以下哪项不属于医保基金不予支付的情形？（D）

A.在非定点医疗机构发生的医疗费用

B.超过基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录范围的医疗费用

C.因违法犯罪行为所致的伤害

D.交通事故造成的伤害

答案：D

3.医疗保险个人账户主要用于支付以下哪项费用？（B）

A.住院费用

B.门诊费用

C.药品费用

D.体检费用

答案：B

4.以下哪个不属于医保结算方式？（C）

A.按项目付费

B.按人头付费

C.按病种付费

D.按床日付费

答案：C

5.以下哪项不是定点医疗机构应具备的条件？（D）

A.具备医疗机构执业许可证

B.具备完善的医疗服务设施

C.具备合格的医务人员

D.具备良好的社会声誉

答案：D

二、填空题

1.定点医疗机构是指经社会保险行政部门认定，为基本医疗保险参保人员提供医疗服务的医疗机构。

2.医疗保险药品目录分为甲类药品和乙类药品，其中甲类药品是指医保基金全部支付的药品。

3.医疗保险个人账户资金主要来源于个人缴费和单位缴费。

4.医疗保险结算周期为每年1月1日至12月31日。

5.定点医疗机构应按照社会保险行政部门的规定，合理使用医保基金，为参保人员提供优质、高效的医疗服务。

三、判断题

1.定点医疗机构必须遵守国家有关医疗服务和价格政策，不得自行调整医疗服务价格。（√）

2.医疗保险药品目录中的乙类药品，个人自付比例不得超过30%。（×）

3.参保人员在定点医疗机构发生的医疗费用，医保基金不予支付的部分，由个人承担。（√）

4.定点医疗机构应定期向社会保险行政部门报告医保基金使用情况。（√）

5.参保人员因特殊情况需在非定点医疗机构就诊，可向社会保险行政部门申请医保基金支付。（×）

四、简答题

1.简述定点医疗机构医保基金结算的基本流程。

答：定点医疗机构医保基金结算的基本流程包括：①参保人员就医时，向定点医疗机构出示医保凭证；②定点医疗机构按照医保政策规定，为参保人员提供医疗服务；③定点医疗机构根据医疗服务项目和收费标准，计算医保基金应支付的费用；④定点医疗机构向社会保险行政部门申请医保基金结算；⑤社会保险行政部门审核定点医疗机构的申请，并将医保基金划拨至定点医疗机构的账户。

2.简述医保基金不予支付的情形。

答：医保基金不予支付的情形包括：①在非定点医疗机构发生的医疗费用；②超过基本医疗保险药品目录、诊疗项目目录范围的医疗费用；③因违法犯罪行为所致的伤害；④因交通事故造成的伤害；⑤其他不符合医保政策规定的费用。

五、论述题

论述定点医疗机构在医保基金管理中的责任。

答：定点医疗机构在医保基金管理中的责任主要包括以下几点：

1.严格遵守国家有关医疗服务和价格政策，合理使用医保基金，为参保人员提供优质、高效的医疗服务。

2.严格执行医保政策规定，不得自行调整医疗服务价格，确保医保基金的合理使用。

3.加强内部管理，建立健全医保基金使用管理制度，确保医保基金的安全、合规使用。

4.定期向社会保险行政部门报告医保基金使用情况，接受社会保险行政部门的监督和检查。

5.积极配合社会保险行