血液科2025年度医疗质量控制工作总结与2026年计划

汇报人:XXXX2026.01.22血液科2025年度医疗质量控制工作总结与2026年计划CONTENTS目录01

年度工作概述02

医疗质量控制体系建设03

诊疗质量关键指标分析04

质控工作亮点与创新CONTENTS目录05

存在问题与改进措施06

科研教学与质控融合07

2026年质控工作计划08

总结与展望年度工作概述01核心职责履行情况医疗质量监控体系运行建立科室、治疗小组二级质控体系，实行自查与互查相结合，全年开展病历抽查12次，重点监控输血病历、运行及终末病历质量，病历甲级率提升至98%，杜绝乙级病历。核心制度执行监管严格督查三级查房、疑难病例讨论、首诊负责等核心制度落实，全年疑难病例讨论率达98.6%，急危重症抢救成功率92.3%，确保诊疗流程规范化。重点环节质量控制针对化疗药物使用、输血安全等高风险环节实施专项管控，化疗药物规范使用率达98.7%，输血不良反应监测处理及时率100%，全年无重大医疗差错。院感防控与抗菌药物管理加强手卫生、环境消毒等院感防控措施，医院感染发生率控制在0.8%；严格执行抗菌药物分级管理，抗菌药物使用强度（AUD）降至18.5DDDs，符合院级目标要求。重点工作完成进度血液病精准诊疗体系建设

引进新型流式细胞术与分子检测技术，完成白血病、淋巴瘤等常见血液病的基因检测项目187例，较2024年提升15%，提高了疾病诊断的准确率。血液病多学科协作机制加强

与肿瘤科、放疗科、营养科及心理科共同制定并执行血液病治疗方案168例，显著提升了治疗的综合性和患者满意度。护理服务质量提升

实施精细化护理管理，住院患者护理满意度达到94%，较2024年提高3个百分点。科研成果转化推进

完成3项院级课题研究，其中1项通过结题验收并进入成果转化阶段。年度关键数据概览医疗服务量全年门诊量达2.8万人次，较2024年增长12%，其中疑难病例占比提升至35%；住院患者4200人次，开放床位60张（含移植仓10间），平均住院日缩短至9.2天，床位周转率28次/年，较上年提高15%。核心技术指标完成各类造血干细胞移植120例（同比增长20%），移植相关死亡率（TRM）降至3.2%，3年无病生存率（DFS）达68%（异基因）、75%（自体）；CAR-T细胞治疗复发难治性B细胞淋巴瘤32例，客观缓解率（ORR）78%，完全缓解率（CR）53%。医疗质量与安全三级查房合格率100%，疑难病例讨论率98.6%，急危重症抢救成功率92.3%；成分输血率保持100%，化疗药物规范使用率98.7%，抗菌药物使用强度（AUD）降至18.5DDDs；医院感染发生率0.8%，患者满意度96.3%。科研教学成果牵头国家自然科学基金项目3项，发表SCI论文28篇（IF10分5篇），获授权发明专利2项；承担规培生25名，出科考核通过率100%，举办省级继续教育项目1项，内部培训48次。医疗质量控制体系建设02三级质控网络运行成效

三级联动机制构建构建医院质控部门统筹规划、科室质控小组具体实施、各治疗小组自查互查的三级质控网络，形成全员参与、全程覆盖的质量管理体系。

病历质量持续优化通过三级质控网络的严格把控，病历甲级率从92%提升至98%，输血、运行及终末病历自查合格率显著提高，杜绝乙级病历。

医疗核心制度落实到位三级查房合格率100%，疑难病例讨论率达98.6%，急危重症抢救成功率92.3%，确保医疗核心制度在临床实践中得到有效执行。

质控问题整改及时有效全年通过三级质控网络发现并整改医疗质量问题28项，如优化化疗药物使用流程，使化疗药物规范使用率提升至98.7%，保障医疗安全。核心制度落实情况检查

三级查房制度执行严格执行三级查房制度，全年三级查房合格率达100%，确保患者得到系统高质量诊疗服务，疑难病例讨论率98.6%，高于目标值。

医疗核心制度落实落实首诊负责制、疑难危重病例讨论制等十六项核心制度，全年无因制度执行不到位引发的医疗纠纷，医疗核心制度知晓率100%。

病历质量管理成效定期自查输血病历、运行及终末病历，病历优良率达97%，消灭乙级病历，电子病历规范化管理抽检12次，合格率保持98%以上。

危急值管理制度落实严格执行危急值报告制度，危急值报告及时准确，处理措施落实到位，全年危急值处理及时率100%，未发生因危急值延误处置事件。病历质量管理持续改进

病历书写规范性提升严格执行病历书写基本规范，全年开展病历书写专项培训4次，覆盖医护人员100%。通过三级质控（科室QC小组、治疗小组、个人自查），病历甲级率从2024年的92%提升至2025年的98%，消灭乙级病历。

核心制度落实监控重点督查三级查房、疑难病例讨论、会诊制度等十六项核心制度的执行情况。全年抽查运行病历500份，核心制度落实率达100%，确保诊疗过程的规范性和可追溯性。

信息化管理优化推动“血液科患者管理系统”上线，实现病历电子化、结构化书写，减少人工录入错误。系统自动提示病历完成时限、缺项内容，全年病历按时完成率提升至99.5%，平均书写时间缩短15%。

质量缺陷整改与反馈建立“缺陷病历通报-原因分析-整改追踪”闭环管理机制，全年发现并整改病历缺陷28项。每月在科室早会上通报典型问题，针对性开展案例教学，持续降低病历缺陷率。化疗药物安全使用管控01化疗药物规范使用率2025年，科室严格执行化疗药物使用规范，全年化疗药物规范使用率达到98.7%，较上一年度提升1.2个百分点，确保了治疗的精准性与安全性。02双核对制度执行与效果推行“化疗药物双核对”制度，由两名医护人员对药物名称、剂量、用法、时间等关键信息进行双重核对，用药错误率显著降至0.03%，较2024年的0.1%大幅下降。03配制与输注流程标准化制定血液科常用化疗药物配置与输注流程，组织全员培训并考核，考核通过率达100%。严格遵循无菌操作原则，规范防护措施，全年未发生化疗药物外渗等不良事件。04不良反应监测与处理建立化疗药物不良反应实时监测机制，对恶心呕吐、骨髓抑制等常见不良反应及时干预处理。全年严重不良反应发生率低于0.5%，均得到有效控制，保障患者用药安全。诊疗质量关键指标分析03门诊与住院诊疗质量指标门诊诊疗量与结构分析2025年全年门诊量达2.8万人次，较2024年增长12%；其中疑难病例占比提升至35%，涵盖急性白血病、复发难治性淋巴瘤等复杂疾病。住院患者管理效率指标全年住院患者4200人次，开放床位60张（含移植仓10间）；平均住院日缩短至9.2天，床位周转率28次/年，较上年提高15%。核心诊疗质量达标情况三级查房合格率100%，疑难病例讨论率98.6%，急危重症抢救成功率92.3%；成分输血率保持100%，化疗药物规范使用率98.7%。急危重症抢救成功率分析年度抢救成功率总体情况2025年度血液科共实施急危重症抢救156次，抢救成功率达95.6%，显著高于年度目标值90%，较去年同期提升2.3个百分点。主要危急重症类型及成功率急性白血病化疗后感染性休克抢救成功率91%，严重出血倾向患者急救成功率98%，造血干细胞移植后并发症抢救成功率94%，均达到或超过预期指标。成功案例分享成功救治一例罕见血液病并发多器官功能衰竭患者，通过多学科协作、精准用药及精细化护理，患者脱离危险并康复出院。核心技术指标完成情况造血干细胞移植技术指标全年完成各类造血干细胞移植120例，同比增长20%；其中异基因移植85例（亲缘半相合42例、无关供者33例、脐血移植10例），自体移植35例。移植相关死亡率（TRM）降至3.2%，3年无病生存率（DFS）达68%（异基因）、75%（自体）。CAR-T细胞治疗技术指标开展CAR-T细胞治疗复发难治性B细胞淋巴瘤32例，客观缓解率（ORR）78%，完全缓解率（CR）53%，中位无进展生存期（PFS）8.5个月。精准诊疗技术应用指标引进新型流式细胞术与分子检测技术，完成白血病、淋巴瘤等常见血液病的基因检测项目187例，较2024年提升15%，提高了疾病诊断的准确率。院感防控与抗菌药物管理

院感防控措施落实成效加强手卫生、环境消毒等院感防控措施，手卫生依从性达98%，环境微生物监测合格率100%，医院感染发生率控制在0.8%，低于院级目标1.2%。

抗菌药物分级管理执行情况严格执行抗菌药物分级管理，抗菌药物使用强度（AUD）降至18.5DDDs，符合院级目标要求（≤20DDDs），有效遏制细菌耐药性发生。

重点环节感染风险管控针对造血干细胞移植仓等高风险区域，实施强化消毒隔离措施，导管相关血流感染（CRBSI）发生率控制在0.5‰，低于目标值（≤1‰），保障患者诊疗安全。质控工作亮点与创新04血液病精准诊疗体系建设

01新型检测技术引进与应用引进新型流式细胞术与分子检测技术，完成白血病、淋巴瘤等常见血液病的基因检测项目187例，较2024年提升15%，提高了疾病诊断的准确率。

02精准分型与个体化治疗方案制定针对血液恶性肿瘤患者，通过基因检测（如FLT3、NPM1突变）进行精准分型，为个体化治疗提供重要依据，全年为12例难治性白血病患者调整方案，其中8例达到完全缓解。

03血液病多学科协作机制加强与肿瘤科、放疗科、营养科及心理科共同制定并执行血液病治疗方案168例，显著提升了治疗的综合性和患者满意度，MDT会诊准确率达92%。多学科协作机制加强MDT模式常态化运行联合肿瘤科、放疗科、营养科及心理科等科室，全年共同制定并执行血液病治疗方案168例，形成了全员参与、全程覆盖的诊疗协作体系。跨学科会诊效率提升通过设立专职协调员、制定联合诊疗流程、建立共享数据库等方式，显著提升了诊疗效率，平均会诊时间缩短，为患者提供了及时的综合治疗方案。治疗综合性与患者满意度提升多学科协作机制的加强，显著提升了治疗的综合性，使患者得到全方位的诊疗服务，患者满意度达到96.3%，较上年提升2.1个百分点。护理服务质量提升成效

责任制整体护理落实情况实施精细化护理管理，责任制整体护理实现全覆盖，专科护理计划制定率达100%，为患者提供全程、连续、个性化的护理服务。

患者护理满意度提升住院患者护理满意度达到94%，较2024年提高3个百分点；患者对“护士沟通耐心度”与“疼痛管理及时性”等方面评价较高。

专科护理质量优化通过标准化穿刺流程培训及超声引导技术推广，成人患者静脉一次穿刺成功率稳定在98%以上，儿童患者提升至95%；化疗不良反应发生率下降40%。

护理不良事件有效控制严格执行护理核心制度，强化风险评估与干预，全年护理不良事件发生率控制在0.15%，未发生重大护理差错事故，不良事件上报率及整改完成率均达100%。信息化管理优化实践

血液科患者管理系统上线应用推动“血液科患者管理系统”上线，实现病历电子化、结构化书写，减少人工录入错误。系统自动提示病历完成时限、缺项内容，全年病历按时完成率提升至99.5%，平均书写时间缩短15%。

输血流程标准化改造与条形码应用完成输血流程标准化改造，引入条形码扫描技术，实现输血全程闭环管理，确保输血安全，提升输血管理效率。

智能输液管理系统引入与应用引入智能输液管理系统，降低人工操作负荷，优化输液流程，提升输液环节的准确性和安全性，保障患者治疗顺利进行。

线上随访小程序拓展与应用计划引入“线上随访小程序”，方便患者提交复查报告，扩大患者随访覆盖面，提高随访效率，完善患者全周期管理。存在问题与改进措施05现存主要问题分析

质控体系执行深度不足部分核心制度如危急值处理、化疗药物双核对等在基层执行细节存在偏差，年轻医护人员对制度理解不透彻，依赖经验判断，标准化操作依从性有待加强。

信息化支撑能力有待提升现有病历管理系统与质控指标自动抓取功能不完善，手工统计耗时且易出错；随访数据未能与电子病历系统有效对接，影响全周期质量管理效率。

罕见病诊疗经验积累不足全年接诊阵发性睡眠性血红蛋白尿症等罕见病例5例，其中2例需外院专家会诊后明确方案，科室内部对罕见病指南更新学习频次不足，影响诊疗精准度。

年轻医师应急处置能力薄弱在急危重症抢救中，部分年轻医师对复杂并发症的早期识别和处理流程不够熟练，需上级医师指导，影响抢救响应速度，全年23次抢救中3次出现处置延迟。针对性改进措施制定

罕见血液病诊疗能力提升计划计划参加“全国罕见血液疾病诊疗培训班”，每月研读1篇罕见病最新指南，邀请外院专家进行专题讲座，提升对罕见血液疾病（如阵发性睡眠性血红蛋白尿症）的诊疗经验。

临床科研转化能力强化方案联合检验科开展“血液疾病生物标志物研究”，鼓励医生将临床诊疗经验转化为学术成果，目标2026年发表1-2篇临床研究论文，提升科室整体科研水平。

信息化建设推进举措推动“血液科患者管理系统”上线，实现病历电子化、随访自动化，解决患者病历查询、随访数据统计依赖人工、效率低的问题，提升工作效率。

年轻医生应急处置能力培养方案组织“急危重症抢救模拟演练”，每季度1次，通过情景模拟提升年轻医生在急危重症抢救中的应急处置能力，确保医疗安全。整改效果追踪与评估整改措施落实率全年通过三级质控网络发现并整改医疗质量问题28项，如优化化疗药物使用流程，整改完成率达100%。关键指标改善情况化疗药物规范使用率从整改前提升至98.7%，病历甲级率从92%提升至98%，输血不良反应监测处理及时率保持100%。患者安全指标变化推行“化疗药物双核对”制度后，用药错误率从0.1%降至0.03%；医院感染发生率控制在0.8%，低于院级目标1.2%。PDCA循环应用成效通过PDCA循环对护理文书书写、无菌操作等问题进行改进，护理文书书写合格率提升至98.5%，护理不良事件发生率降至0.15%。科研教学与质控融合06科研成果转化推进

院级课题研究与结题验收2025年完成3项院级课题研究，其中1项通过结题验收并进入成果转化阶段，为临床诊疗提供了新的技术支持。

专利成果与临床应用对接获授权发明专利2项，如“一种白血病微小残留病检测引物组合”“CAR-T细胞冻存保护剂及其应用”，实用新型专利3项，推动科研成果向临床应用转化。

横向合作课题经费与成果转化与药企开展横向合作课题3项，总经费超800万元，加速了科研成果的产业化进程，为血液疾病的精准诊疗提供了有力保障。教学培训与人才培养

规培与实习带教成效承担住院医师规范化培训（血液科专科基地）12名、全科规培生13名，出科考核通过率100%，3名学员获院级“优秀规培生”；带教本科实习生40名，临床技能考核平均分92.5分，优秀率65%。

学术培训与继续教育举办省级继续教育项目《血液系统疾病诊疗新进展》，吸引省内外学员260人次；开展“每周病例讨论”“每月专家讲座”等内部培训48次，覆盖医护人员300余人次。

人才梯队建设与培养现有医师45名，博士18名（40%）、硕士25名（55.6%）；1人入选省级“医学领军人才”，2人获市级“青年医学骨干”称号，3名青年医师赴国外知名医院进修6-12个月。

带教体系与方法创新为规培医生制定“个性化培养方案”，分阶段设定目标，通过“病例讨论+操作示范”提升学员临床能力；学习“情景模拟教学法”“PBL教学法”，计划引入“模拟诊疗”环节提高学员主动性。2026年质控工作计划07年度质控目标设定

01医疗质量核心指标目标病历甲级率提升至98%，杜绝乙级病历；三级查房合格率保持100%，疑难病例讨论率≥95%；急危重症抢救成功率≥90%。

02患者安全目标化疗药物规范使用率≥98%，用药错误率控制在0.05%以下；输血不良反应监测处理及时率100%；医院感染发生率≤1.2%。

03诊疗技术提升目标完成造血干细胞移植≥100例，移植相关死亡率（TRM）控制在5%以下；CAR-T细胞治疗客观缓解率（ORR）≥75%。

04科研教学融合目标发表SCI论文≥20篇，其中IF10分以上≥3篇；承担规培生≥20名，出科考核通过率100%；举办省级继续教育项目≥1项。重点工作任务部署

医疗质量安全持续提升完善三级质控网络，强化病历质量管理，目标病历甲级率保持98%以上，杜绝乙级病历；严格执行核心制度，确保三级查房合格率100%，疑难病例讨论率≥98%。

诊疗技术能力深化拓展持续提升造血干细胞移植技术，目标年完成移植130例以上，移植相关死亡率（TRM）控制在3%以下；扩大CAR-T细胞治疗适应症，提高治疗成功率与患者获益。

科研教学协同发展推进积极申报国家级、省级科研项目，计划发表SCI论文30篇以上（IF≥10分6篇）；加强规培生带教，出科考核通过率保持100%，举办省级继续教育项目1-2项。

患者服务体验优化升级完善患者随访中心建设，高危患者随访频率维持每月1次；深化多学科协作（MDT），为患者提供“诊疗+营养+心理”全方位服务，患者满意度力争提升至97%。资源