(2025年)综合病例站点式护理试题及答案

(2025年)综合病例站点式护理试题及答案患者王某，男，72岁，退休教师，因“反复胸闷气促5年，加重伴夜间不能平卧3天”于2025年3月12日10:00由120送入急诊。既往有高血压病史15年（最高180/110mmHg，未规律服药），2型糖尿病病史8年（口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖波动7-9mmol/L），吸烟史40年（20支/日，已戒3年），否认冠心病、哮喘病史。急诊查体：T36.8℃，P118次/分，R28次/分，BP165/95mmHg，SpO₂88%（未吸氧）。急性病容，端坐呼吸，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底可闻及细湿啰音，心界向左下扩大，心率118次/分，律齐，心尖部可闻及3/6级收缩期吹风样杂音，腹软，肝肋下3cm，质韧，无压痛，双下肢中度凹陷性水肿。辅助检查：NT-proBNP12500pg/ml（参考值＜300pg/ml），肌钙蛋白I0.08ng/ml（参考值＜0.04ng/ml），随机血糖13.2mmol/L，血钾3.3mmol/L，血气分析：pH7.35，PaO₂58mmHg，PaCO₂42mmHg，HCO₃⁻22mmol/L，BE-2mmol/L。心电图：窦性心动过速，左心室高电压，ST-T段压低（V3-V5导联）。胸部X线：双肺纹理增粗，肺门影增大，心影增大呈“靴形”，双侧肋膈角模糊。站点一：急救评估与初始处理（10分钟）1.患者目前最可能的医疗诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？2.立即需要采取的护理措施有哪些（至少5项）？3.如何判断患者是否存在急性呼吸衰竭？依据是什么？站点二：用药护理（15分钟）医嘱予：呋塞米40mg静推q12h，毛花苷丙0.2mg静推（缓慢），硝酸甘油5μg/min微泵维持，沙库巴曲缬沙坦50mgpobid（患者未使用过ARB/ACEI类药物），地高辛0.125mgpoqd（已排除洋地黄禁忌）。1.呋塞米使用过程中需重点监测哪些指标？出现何种情况需立即报告医生？2.毛花苷丙静推时的注意事项有哪些？如何观察洋地黄中毒反应？3.硝酸甘油微泵维持时，若患者主诉头痛、面部潮红，应如何处理？是否需要停药？4.沙库巴曲缬沙坦首次给药前需评估哪些内容？用药后可能出现的严重不良反应是什么？站点三：病情观察与并发症预防（20分钟）1.该患者目前存在哪些潜在并发症（至少4项）？需重点观察哪些指标？2.患者双下肢水肿，如何实施皮肤护理以预防压疮？3.若患者突然出现意识模糊、四肢湿冷、血压85/50mmHg，应首先考虑何种并发症？需立即采取哪些护理措施？站点四：营养与血糖管理（15分钟）1.患者目前的饮食原则是什么？需限制哪些营养素的摄入？2.患者随机血糖13.2mmol/L，是否需要调整降糖方案？依据是什么？3.若患者因气促拒绝进食，应如何进行营养支持？需注意哪些问题？站点五：康复与健康教育（20分钟）1.患者病情稳定后，需进行哪些康复训练？训练强度如何评估？2.针对患者的高血压、糖尿病病史，出院前需进行哪些重点健康教育？3.如何指导患者识别病情加重的早期症状？答案站点一：急救评估与初始处理1.最可能诊断：慢性心力衰竭急性加重（左心衰竭为主，合并右心衰竭）。需鉴别：支气管哮喘急性发作（无哮鸣音，有心脏病史）、急性肺栓塞（无胸痛、D-二聚体未提及）、急性心肌梗死（肌钙蛋白轻度升高，需动态监测）。2.立即护理措施：①高流量吸氧（4-6L/min，必要时无创通气）；②协助取端坐位，双腿下垂；③建立静脉通道（选择上肢粗直静脉）；④持续心电监护（监测心率、血压、SpO₂）；⑤快速采集血标本（NT-proBNP、电解质、心肌酶等）；⑥安抚患者情绪（避免紧张加重心脏负荷）。3.急性呼吸衰竭判断：患者SpO₂88%（未吸氧），血气分析PaO₂58mmHg（＜60mmHg），PaCO₂42mmHg（正常范围），符合Ⅰ型呼吸衰竭诊断（低氧血症，无高碳酸血症）。站点二：用药护理1.呋塞米监测指标：尿量（目标＞1500ml/d）、血钾（用药后易低钾，目前血钾3.3mmol/L需警惕）、血肌酐（避免肾损伤）。需报告医生的情况：2小时尿量＜100ml（提示利尿剂抵抗）、血钾＜3.0mmol/L（易致心律失常）、出现耳鸣/听力下降（耳毒性）。2.毛花苷丙静推注意事项：①稀释后缓慢注射（＞10分钟）；②注射前听心率（＜60次/分暂停）；③避免与钙剂同用（协同致心律失常）。洋地黄中毒观察：胃肠道反应（恶心、呕吐）、心律失常（室早二联律最常见）、视觉异常（黄视、绿视）。3.硝酸甘油不良反应处理：头痛、面部潮红为扩血管常见反应，可告知患者为正常现象，减慢泵速（如从5μg/min降至3μg/min），观察症状是否缓解；若持续不能耐受或出现低血压（收缩压＜90mmHg），需暂停并报告医生。4.沙库巴曲缬沙坦评估内容：血肌酐（＞221μmol/L慎用）、血钾（＞5.0mmol/L禁用）、是否在使用ACEI类药物（需停用ACEI至少36小时）。严重不良反应：血管性水肿（表现为舌/唇肿胀、呼吸困难）、低血压（尤其首剂后）。站点三：病情观察与并发症预防1.潜在并发症：①急性肺水肿（咳粉红色泡沫痰、呼吸＞30次/分）；②心律失常（室性早搏、房颤）；③下肢深静脉血栓（肿胀、皮温升高）；④肾功能不全（尿量减少、血肌酐升高）；⑤电解质紊乱（低钾、低钠）。重点观察指标：呼吸频率、血氧饱和度、尿量（每小时记录）、心率/心律、血钾/血钠值、双下肢周径（每日测量）。2.皮肤护理措施：①使用气垫床，每2小时翻身1次（避免拖、拉、推）；②保持皮肤清洁干燥（温水擦浴，避免肥皂刺激）；③水肿部位用软枕垫高（高于心脏水平）；④观察皮肤颜色、温度、有无压红（重点检查骶尾部、内外踝）；⑤使用赛肤润涂抹骨隆突处（促进血液循环）。3.首先考虑：心源性休克。立即措施：①取平卧位，抬高下肢20-30°；②加快补液（遵医嘱予生理盐水或胶体液）；③增加氧流量（面罩吸氧8-10L/min）；④准备血管活性药物（如多巴胺、去甲肾上腺素）；⑤急查血气分析、电解质；⑥记录每小时尿量（留置导尿）。站点四：营养与血糖管理1.饮食原则：低盐（＜3g/d）、低脂（避免动物内脏）、优质蛋白（0.8-1.0g/kg/d）、高纤维（延缓血糖吸收）。需限制：钠盐（防水肿加重）、单糖（如糖果、甜饮料）、饱和脂肪酸（如肥肉、黄油）。2.需调整降糖方案：患者随机血糖13.2mmol/L（目标应＜10mmol/L），且存在应激状态（心衰加重），可短期改用胰岛素（如门冬胰岛素餐前皮下注射），避免口服药（二甲双胍在血容量不足时可能增加乳酸酸中毒风险）。3.营养支持措施：①选择半流质饮食（如稀粥、蛋羹），少量多餐（每日6-8餐）；②若完全无法经口进食，予鼻饲（选择糖尿病专用肠内营养剂，如瑞代）；③鼻饲时抬高床头30°，回抽胃残余量（＞150ml暂停）；④监测血糖（每4小时1次），根据结果调整胰岛素用量；⑤记录24小时出入量（避免液体过负荷）。站点五：康复与健康教育1.康复训练内容：①呼吸训练（腹式呼吸、缩唇呼吸，每日3次，每次10分钟）；②下肢被动/主动运动（卧床期：被动按摩；能坐起后：踝泵运动，每日4次，每次5分钟）；③床边坐立训练（从每次5分钟开始，逐渐增加至30分钟）；④室内步行（病情稳定后，从5米/日开始，逐步增加）。强度评估：以运动后心率＜静息心率+20次/分、无气促/胸痛、SpO₂＞90%为安全范围。2.重点健康教育：①高血压管理：规律服用降压药（如沙库巴曲缬沙坦兼具降压和抗心衰作用），每日监测血压（早晚各1次），目标＜130/80mmHg；②糖尿病管理：严格控制饮食（碳水化合物占50-60%），监测空腹+餐后2小时血糖（目标空腹6-7mmol/L，餐后＜10mmol/L），避免自行调整降糖药；③用药指导：呋塞米需在上午服用（避免夜间多尿影响睡眠），地高辛需固定时间服用（如早餐前），出现恶心/黄视