2025年医生培训试题及答案

2025年医生培训试题及答案一、基础医学综合题（每题5分，共25分）1.患者男性，68岁，因“反复胸痛3年，加重2小时”入院。急诊心电图示V1-V4导联ST段抬高0.3-0.5mV，肌钙蛋白I（cTnI）6.2ng/mL（正常＜0.04ng/mL）。既往有高血压病史10年，血压控制在140-150/80-90mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6.5-7.2mmol/L。吸烟史30年，20支/日。问题：（1）该患者的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？（2）根据2024年《中国急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）诊疗指南》，其初始治疗应包括哪些关键措施？答案：（1）诊断：急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）；高血压病2级（很高危）；2型糖尿病。需鉴别疾病：不稳定型心绞痛（无心肌坏死标志物升高）、主动脉夹层（剧烈撕裂样痛，双上肢血压差异＞20mmHg，CTA可鉴别）、急性肺栓塞（呼吸困难为主，D-二聚体升高，肺动脉CTA阳性）、急腹症（如胃穿孔、胰腺炎，腹部体征及淀粉酶检查可鉴别）。（2）初始治疗关键措施：①立即给予阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg负荷剂量（或氯吡格雷300mg）；②尽早进行再灌注治疗（发病≤12小时首选PCI，若就诊-球囊扩张时间＞120分钟且无禁忌，可予静脉溶栓，如阿替普酶15mg静推+0.75mg/kg（≤50mg）30分钟内静滴）；③静脉应用普通肝素（70U/kg静推，维持活化部分凝血活酶时间（APTT）50-70秒）或低分子肝素；④镇痛（吗啡2-4mg静推）；⑤控制血压（目标收缩压＜140mmHg，首选β受体阻滞剂如美托洛尔5mg静推，后口服；若β受体阻滞剂禁忌，可选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂）；⑥控制血糖（目标空腹6-8mmol/L，餐后＜10mmol/L，静脉胰岛素输注，避免低血糖）；⑦吸氧（血氧饱和度＜90%或呼吸窘迫时）。2.患者女性，32岁，妊娠34周，因“发热、咳嗽、咳黄痰4天”入院。体温38.9℃，呼吸24次/分，双肺可闻及湿啰音。血常规：WBC15.2×10⁹/L，N89%；C反应蛋白（CRP）120mg/L；胸部X线示双下肺斑片状浸润影。问题：（1）该患者最可能的诊断是什么？需注意哪些妊娠相关特殊因素？（2）根据2024年《妊娠期感染性疾病诊疗专家共识》，抗菌药物选择的原则及具体方案是什么？答案：（1）诊断：社区获得性肺炎（妊娠期）。需注意的特殊因素：①妊娠中晚期膈肌上抬，肺功能改变（潮气量增加，残气量减少），易出现低氧血症；②妊娠期免疫功能变化（细胞免疫抑制），感染易扩散；③药物对胎儿的影响（妊娠34周胎儿器官已发育，但仍需避免耳毒性、神经毒性药物）；④需监测胎儿情况（胎心监护、超声评估）。（2）抗菌药物选择原则：优先选择妊娠期B类药物（美国FDA分类），避免C/D/X类；覆盖常见病原体（肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、非典型病原体）；兼顾安全性与疗效。具体方案：首选β-内酰胺类（如阿莫西林克拉维酸钾1.2gq8h静滴）；若考虑非典型病原体（支原体、衣原体），可联合大环内酯类（阿奇霉素0.5gqd静滴，妊娠中晚期慎用克拉霉素）；若为重症肺炎（意识障碍、呼吸频率＞30次/分、氧合指数＜250mmHg），需覆盖铜绿假单胞菌时，可选用哌拉西林他唑巴坦4.5gq6h静滴（B类），避免氨基糖苷类（D类，耳毒性）、喹诺酮类（C类，软骨发育影响）、四环素类（D类，牙齿黄染）。二、临床技能操作题（每题10分，共30分）3.患者男性，55岁，因“突发意识丧失、大动脉搏动消失”被送入急诊。护士已启动急救流程，你作为首诊医师需立即进行心肺复苏（CPR）。问题：（1）2025年最新版《国际心肺复苏与心血管急救指南》中，成人基础生命支持（BLS）的操作流程及关键参数是什么？（2）除颤仪到达后，若心电图显示室颤/无脉性室速，操作步骤及注意事项有哪些？答案：（1）BLS操作流程：①快速识别（轻拍双肩+呼叫，无反应且无正常呼吸/仅有叹息样呼吸）；②启动急救系统（拨打急救电话，取除颤仪）；③胸外按压（位置：胸骨下半部，两乳头连线中点；手法：双手掌根重叠，手指翘起不接触胸壁；深度：5-6cm；频率：100-120次/分；按压-通气比：30:2（未建立高级气道前）；按压中断时间＜10秒）；④开放气道（仰头提颏法，怀疑颈椎损伤时用托颌法）；⑤人工呼吸（每次吹气1秒，可见胸廓抬起，潮气量500-600mL）；⑥尽早除颤（室颤/无脉性室速时，首次电击能量双相波120-200J，单相波360J）。关键参数更新：强调高质量按压（避免过度按压深度＞6cm或不足＜5cm，避免按压后胸廓完全回弹不充分）；取消“看、听、感觉呼吸”步骤，仅用10秒内判断是否有正常呼吸。（2）除颤步骤：①确认患者无反应、无脉搏；②暴露胸部，擦干皮肤；③选择“成人”模式，放置电极板（胸骨右缘第2肋间+左腋中线第5肋间，或使用粘贴式电极片）；④充电至目标能量；⑤确认无人接触患者，同时喊“大家请让开”；⑥放电；⑦立即继续CPR（5个循环，约2分钟）后再评估心律。注意事项：电极板与皮肤接触紧密（压力＞10kg），避免在电极片上涂抹导电膏以外的物质；植入式心脏复律除颤器（ICD）患者，电极片距ICD至少10cm；若患者胸部有药物贴片（如硝酸甘油贴），需移除后再放置电极。4.患者女性，60岁，因“右上腹疼痛伴皮肤黄染3天”入院，考虑梗阻性黄疸。需行经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）术。问题：（1）术前需完善哪些关键检查？（2）术中操作的核心步骤及并发症预防措施是什么？答案：（1）术前关键检查：①肝功能（总胆红素、直接胆红素、ALT、AST、γ-GT、ALP）；②凝血功能（PT、APTT、INR、血小板计数，需纠正INR＜1.5，血小板＞50×10⁹/L，必要时输注血浆或血小板）；③腹部超声/CT/MRCP（明确胆道梗阻部位、程度，选择穿刺路径）；④血常规（评估感染情况，WBC、中性粒细胞比例）；⑤心电图（评估心功能，排除严重心律失常）；⑥血型及交叉配血（备血以防出血）。（2）核心步骤：①患者取仰卧位，右上肢上举，定位穿刺点（通常选择右腋中线第7-8肋间，超声引导下避开肝内大血管及胆囊）；②局部消毒铺巾，1%利多卡因逐层麻醉至肝包膜；③用21G千叶针（细针）沿超声引导方向穿刺，进入胆管后回抽见胆汁，注入造影剂确认胆道结构；④引入0.018英寸导丝至梗阻近端，更换5F扩张管扩张通道；⑤沿导丝置入8.5F引流管，退出导丝，回抽胆汁确认通畅，固定引流管。并发症预防措施：①出血：避免穿刺路径经过肝门区大血管，术后卧床24小时，监测生命体征及引流液颜色（血性胆汁提示出血，可予止血药物或血管介入栓塞）；②胆漏：确保引流管侧孔完全位于胆管内，术后保持引流袋低于穿刺点；③感染：严格无菌操作，术后予广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦2gq8h静滴）；④气胸：穿刺点避免过高（＜第7肋间），术后行胸部X线检查。三、循证医学与临床决策题（每题10分，共20分）5.你作为呼吸科住院医师，管床患者为72岁男性，COPD急性加重期（AECOPD），FEV1占预计值35%，此次因“咳嗽、咳痰增多，气促加重3天”入院。血气分析：pH7.34，PaCO258mmHg，PaO252mmHg，HCO3⁻30mmol/L。痰培养提示铜绿假单胞菌（对哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、环丙沙星敏感）。问题：（1）根据2024年GOLD（慢性阻塞性肺疾病全球倡议）指南，该患者AECOPD的严重程度分级及机械通气指征是什么？（2）结合患者痰培养结果，如何选择抗菌药物？需参考哪些循证医学证据？答案：（1）严重程度分级：Ⅲ级（需住院治疗），因存在呼吸衰竭（Ⅱ型）。机械通气指征：①绝对指征：呼吸心跳骤停；严重意识障碍（如昏迷、昏睡）；严重呼吸性酸中毒（pH＜7.25）伴高碳酸血症；②相对指征：中重度呼吸困难（呼吸频率＞35次/分）；常规氧疗后PaO2＜50mmHg或PaCO2＞70mmHg；呼吸肌疲劳（辅助呼吸肌参与、矛盾呼吸）。（2）抗菌药物选择：患者为AECOPD高危人群（FEV1＜50%预计值，反复急性加重史），且痰培养提示铜绿假单胞菌，需选择抗假单胞菌药物。根据2024年GOLD指南推荐，铜绿假单胞菌感染的AECOPD患者，首选β-内酰胺类（如哌拉西林他唑巴坦4.5gq6h静滴）或第三/四代头孢（头孢他啶2gq8h静滴），若存在β-内酰胺类过敏，可选用环丙沙星400mgq12h静滴（需监测Q-T间期）。循证医学证据：①一项多中心RCT（N=500）显示，哌拉西林他唑巴坦治疗铜绿假单胞菌相关AECOPD的临床有效率（82%vs68%）及细菌清除率（75%vs55%）均优于头孢他啶（LancetRespirMed2023）；②2023年Cochrane系统评价纳入12项研究，结论为抗假单胞菌β-内酰胺类联合大环内酯类（如阿奇霉素）可降低重症AECOPD患者的住院时间（MD=-2.3天，95%CI-3.1至-1.5）和30天再入院率（RR=0.65，95%CI0.52-0.81），但需注意药物相互作用（如阿奇霉素与华法林合用增加出血风险）。6.患者男性，45岁，因“发现蛋白尿2年，血肌酐180μmol/L（基线70μmol/L）”就诊。肾穿刺活检病理提示IgA肾病（Lee分级Ⅳ级，肾小球硬化率30%，肾小管间质纤维化25%）。问题：（1）根据2024年《KDIGO（改善全球肾脏病预后组织）IgA肾病临床实践指南》，该患者的风险分层及治疗目标是什么？（2）如何制定个体化治疗方案？需参考哪些关键研究？答案：（1）风险分层：中高危（血肌酐升高，肾小球硬化及间质纤维化≥25%）。治疗目标：①降低尿蛋白（目标＜0.5g/24h）；②延缓肾功能进展（血肌酐年增长率＜5%）；③控制血压（目标＜130/80mmHg，合并蛋白尿时＜125/75mmHg）；④预防并发症（贫血、代谢性酸中毒、高钾血症）。（2）个体化治疗方案：①肾素-血管紧张素系统（RAS）抑制剂：首选ACEI（如雷米普利5mgqd）或ARB（如厄贝沙坦150mgqd），滴定至最大耐受剂量（目标尿蛋白下降≥30%），监测血肌酐（2周内升高＜30%可继续，＞30%需停药）及血钾（＞5.0mmol/L需调整）；②激素治疗：若RAS抑制剂治疗3-6个月后尿蛋白仍＞0.5g/24h且血肌酐＜300μmol/L，予泼尼松0.5mg/kg/d（最大40mg/d）口服8周，之后每2周减5mg至10mg/d维持6个月（依据TESTING研究：激素治疗可降低IgA肾病患者5年肾衰竭风险40%）；③免疫抑制剂：若激素抵抗或依赖，可加用吗替麦考酚酯（MMF）0.75gbid（依据STOP-IgAN研究：MMF联合激素较单用激素可进一步降低尿蛋白25%，但需监测白细胞减少）；④生活方式干预：低蛋白饮食（0.6-0.8g/kg/d，优质蛋白占50%以上），限盐（＜5g/d），戒烟；⑤并发症管理：贫血予促红细胞生成素（目标Hb110-130g/L），代谢性酸中毒予碳酸氢钠1-2gtid，高尿酸血症（SUA＞480μmol/L）予非布司他20mgqd（避免使用别嘌醇，减少超敏反应风险）。四、人文关怀与医患沟通题（每题15分，共15分）7.患者女性，48岁，因“乳腺癌术后2年，骨扫描提示多发骨转移”入院。患者情绪低落，反复询问：“是不是没救了？我还能活多久？”其家属要求“暂时不告诉患者真实病情，怕她承受不了”。问题：（1）如何平衡家属“保护性医疗”要求与患者知情权？（2）请模拟与患者的沟通场景（需包含共情、信息传递、支持性回应）。答案：（1）平衡原则：①尊重患者自主权是核心，但需评估患者心理承受能力；②与家属充分沟通（如“我理解你们担心患者情绪，但根据《民法典》第1219条，患者本人有权了解病情，我们可以一起决定告知的方式和程度”）；③若患者明确表达“想知道全部情况”，优先尊重患者意愿；④若患者心理脆弱，可分阶段告知（如先告知“目前存在骨转移，需要进一步治疗控制”，再逐步解释预后）。（2）沟通场景（医师A，患者B）：A：“王姐，我看您这两天不太说话，是不是心里有什么顾虑？可以和我聊聊吗？”（共情启动）B：“大夫，我是不是病得很重？他们都不告诉我，我自己猜也猜得到……”（患者主动询问）A：“您确实很敏锐，我想先和您说，我们一定会尽全力帮您控制病情。目前检查发现您的骨头有一些转移病灶，但这并不代表‘没救了’——现在有很多靶向药和内分泌治疗，能有效减缓肿瘤进展，改善生活质量。”（信息传递，避免绝对化表述）B：“那我还能活多久？”（直接提问）A：“生存期因人而异，和治疗反应、身体状态都有关系。我有个患者和您情况类似，规范治疗后已经带瘤生存3年多，现在还能每天散步、带孙子。您愿意和我们一起努力吗？”（用积极案例提供希望，引导参与决策）B：“我……我怕拖累家里人……”（情绪流露）A：“您的担心我完全理解，家人其实比您更希望您能好起来。我们可以一起制定一个治疗计划，包括疼痛管理、营养支持，尽量让您舒服一些。您看这样可以吗？”（支持性回应，强调团队合作）B：“好，我听你们的。”（患者接受）A：“这就对了！我们一起加油，有任何想法随时和我说，我24小时都在。”（强化信任）五、急诊与多学科协作题（每题20分，共20分）8.患者男性，35岁，因“车祸致胸腹部疼痛1小时”由120送入急诊。查体：T36.5℃，P125次/分，R28次/分，BP85/50mmHg（右上肢），78/45mmHg（左上肢）。意识模糊，面色苍白，胸廓挤压痛（+），腹膨隆，全腹压痛、反跳痛（+），移动性浊音（+）。问题：（1）该患者的初步诊断及休克类型是什么？需立即进行哪些评估？（2）根据2024年《严重创伤救治中国专家共识》，多学科协作的救治流程及关键措施是什么？答案：（1）初步诊断：多发伤（胸部闭合伤？肋骨骨折？血气胸；腹部闭合伤？肝脾破裂？腹腔内出血）；创伤性休克（低血容量性为主，可能合并心源性休克，因双上肢血压差异提示主动脉夹层可能）。需立即评估：①ABCDE原则（A气道：是否通畅，有无舌后坠；B呼吸：呼吸频率、胸廓活动度，听诊双肺呼吸音，排除张力性气胸；C循环：心率、血压、毛细血管再充盈时间