2025年医师定期考核试卷附答案详解

2025年医师定期考核试卷附答案详解一、单项选择题（共20题，每题2分，共40分）1.患者男性，65岁，突发持续性胸骨后压榨性疼痛3小时，伴大汗、恶心，含服硝酸甘油未缓解。心电图示V1-V4导联ST段弓背向上抬高0.3mV，肌钙蛋白I（cTnI）升高至5.2ng/mL（正常<0.04ng/mL）。最可能的诊断是：A.稳定型心绞痛B.急性心包炎C.急性非ST段抬高型心肌梗死D.急性ST段抬高型心肌梗死答案：D解析：患者持续性胸痛>30分钟，含服硝酸甘油无效，心电图ST段弓背向上抬高（V1-V4导联），cTnI显著升高，符合急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的诊断标准。稳定型心绞痛疼痛持续时间短（<15分钟），硝酸甘油可缓解；急性心包炎多为尖锐性疼痛，前倾位缓解，心电图多导联ST段凹面向上抬高；非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）心电图无ST段抬高，多表现为ST段压低或T波倒置。2.女性，28岁，妊娠32周，因“发热、咳嗽、咳铁锈色痰3天”就诊。体温39.2℃，右下肺可闻及湿啰音，血常规：WBC15.6×10⁹/L，中性粒细胞89%。胸部X线示右下肺大片致密影。首选的抗感染药物是：A.左氧氟沙星B.阿奇霉素C.头孢曲松D.万古霉素答案：C解析：患者为妊娠期合并肺炎，临床表现符合肺炎链球菌肺炎（铁锈色痰、肺实变体征）。妊娠期抗感染需避免对胎儿有影响的药物：左氧氟沙星（喹诺酮类，影响软骨发育）、阿奇霉素（大环内酯类，妊娠期B类，但非首选）；万古霉素（肾毒性风险）；头孢曲松（β-内酰胺类，妊娠期B类，对肺炎链球菌敏感）为首选。3.患儿，男，2岁，因“腹泻3天，尿少6小时”入院。大便每日10余次，为蛋花汤样便，无脓血。查体：精神萎靡，皮肤弹性差，前囟及眼窝凹陷，四肢稍凉，脉搏130次/分，血压80/50mmHg（正常幼儿血压约90/60mmHg）。血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L）。判断脱水程度及性质为：A.轻度等渗性脱水B.中度低渗性脱水C.中度等渗性脱水D.重度等渗性脱水答案：C解析：脱水程度判断：精神萎靡、皮肤弹性差、前囟眼窝凹陷、尿少为中度脱水（重度脱水有昏迷、四肢厥冷、血压显著下降）；血钠132mmol/L（正常135-145mmol/L）为等渗性脱水（低渗性<130，高渗性>150）。4.患者女性，45岁，因“多饮、多食、多尿伴体重下降1月”就诊。空腹血糖12.6mmol/L，餐后2小时血糖18.3mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%。首选的治疗方案是：A.单纯饮食控制B.饮食控制+二甲双胍C.饮食控制+胰岛素D.饮食控制+磺脲类药物答案：B解析：新诊断2型糖尿病患者，HbA1c≥7.0%（目标<7.0%），应起始药物治疗。二甲双胍为2型糖尿病一线首选药物（无禁忌证时），可改善胰岛素敏感性，降低血糖，且不增加体重。单纯饮食控制适用于HbA1c<7.0%且症状轻微者；胰岛素适用于1型糖尿病、酮症酸中毒、严重并发症或口服药无效者；磺脲类药物（如格列齐特）为二线选择（可能增加体重和低血糖风险）。5.男性，30岁，高处坠落致左胸疼痛、呼吸困难2小时。查体：左胸壁塌陷，反常呼吸运动（吸气时局部内陷，呼气时外凸），左肺呼吸音消失。最可能的诊断是：A.张力性气胸B.多根多处肋骨骨折C.血胸D.肺挫伤答案：B解析：多根多处肋骨骨折可导致局部胸壁失去完整肋骨支撑，出现反常呼吸运动（连枷胸），是其典型体征。张力性气胸表现为进行性呼吸困难、气管偏移、患侧叩诊鼓音；血胸以休克、患侧浊音为主要表现；肺挫伤多有咯血、肺部湿啰音，无胸壁畸形。二、多项选择题（共10题，每题3分，共30分，每题至少2个正确选项）1.急性胰腺炎的常见病因包括：A.胆道结石B.高脂血症C.大量饮酒D.暴饮暴食答案：ABCD解析：急性胰腺炎的病因中，胆道疾病（如胆石症）占50%以上（胆源性胰腺炎）；高脂血症（尤其是甘油三酯>11.3mmol/L）、酒精（长期饮酒导致胰液分泌增加、胰管梗阻）、暴饮暴食（刺激胰液大量分泌）均为常见诱因。2.高血压危象（血压>180/120mmHg伴靶器官损害）的处理原则包括：A.快速将血压降至正常范围B.首选静脉降压药物（如硝普钠、乌拉地尔）C.避免血压下降过快（2小时内降25%，24小时内降至160/100mmHg左右）D.针对靶器官损害（如急性心衰、脑出血）进行对症治疗答案：BCD解析：高血压危象需紧急降压，但需避免过度降压导致脑、肾灌注不足。目标为：1小时内平均动脉压下降不超过25%，2-6小时降至160/100mmHg左右，24-48小时逐步降至正常。静脉药物（如硝普钠）起效快，可精确控制剂量；需同时处理靶器官损害（如急性左心衰时予利尿剂、扩血管药）。3.新生儿窒息复苏的“黄金四步”包括：A.保持气道通畅（清理呼吸道）B.建立呼吸（正压通气）C.维持循环（胸外按压）D.药物治疗（肾上腺素）答案：ABCD解析：新生儿窒息复苏遵循ABCDE原则：A（Airway）清理呼吸道，B（Breathing）建立呼吸，C（Circulation）维持循环（胸外按压），D（Drugs）药物治疗（如肾上腺素），E（Evaluation）评估。其中前四步为关键措施。4.下列哪些情况需进行手术治疗？A.急性阑尾炎伴局限性腹膜炎B.胆总管结石合并梗阻性黄疸C.胃溃疡并幽门梗阻（经胃肠减压无效）D.胆囊结石（直径1.5cm，无临床症状）答案：ABC解析：急性阑尾炎（无论是否局限）首选手术（阑尾切除术）；胆总管结石合并梗阻需手术或ERCP取石解除梗阻；胃溃疡并幽门梗阻经保守治疗无效（如胃肠减压、抑酸）需手术（胃大部切除术）；无症状胆囊结石（“静止性结石”）通常无需手术，定期观察即可。5.糖尿病酮症酸中毒（DKA）的治疗措施包括：A.快速大量补充生理盐水（先快后慢）B.小剂量胰岛素持续静脉滴注（0.1U/kg/h）C.积极补碱（pH<7.1时予碳酸氢钠）D.纠正电解质紊乱（尤其是低钾血症）答案：ABD解析：DKA治疗关键：①补液（先生理盐水，首1-2小时补1000-2000mL，4小时补总量1/3，24小时补4000-6000mL）；②小剂量胰岛素（0.1U/kg/h），避免低血糖和低钾；③补钾（即使血钾正常，胰岛素治疗后血钾会下降，需见尿补钾）；④补碱仅在pH<7.1、HCO3⁻<5mmol/L时慎用（避免加重组织缺氧）。三、案例分析题（共2题，每题15分，共30分）案例1患者男性，58岁，因“突发胸痛2小时”急诊就诊。既往有高血压病史10年（血压控制不佳，最高180/110mmHg），吸烟史30年（20支/日）。查体：T36.5℃，P110次/分，R22次/分，BP160/100mmHg，痛苦面容，大汗，双肺呼吸音清，心界不大，心率110次/分，律齐，未闻及杂音。心电图：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高0.2-0.3mV，V2-V3导联ST段压低0.1mV。肌钙蛋白I（cTnI）0.5ng/mL（正常<0.04ng/mL）。问题1：该患者最可能的诊断是什么？需与哪些疾病鉴别？（5分）问题2：急诊应立即采取哪些处理措施？（5分）问题3：若患者发病3小时内转诊至有PCI条件的医院，下一步最佳治疗方案是什么？（5分）答案详解：问题1：诊断为急性下壁ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。依据：持续性胸痛>30分钟，心电图Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高（下壁导联），cTnI升高。需鉴别：①不稳定型心绞痛（胸痛<30分钟，cTnI正常）；②急性肺栓塞（胸痛伴呼吸困难、D-二聚体升高、心电图SⅠQⅢTⅢ）；③主动脉夹层（撕裂样胸痛，双上肢血压差异大，CTA可见主动脉内膜撕裂）；④急性心包炎（胸痛与呼吸相关，前倾位缓解，心电图多导联ST段凹面向上抬高）。问题2：急诊处理措施：①绝对卧床，持续心电监护，吸氧（维持SpO₂≥95%）；②镇痛：吗啡3-5mg静脉注射（缓解疼痛和焦虑）；③抗血小板：阿司匹林300mg嚼服+替格瑞洛180mg负荷剂量；④抗凝：低分子肝素0.4mL皮下注射（或普通肝素静脉滴注）；⑤控制血压：硝酸甘油静脉滴注（目标收缩压130mmHg左右，避免血压过低影响冠脉灌注）；⑥评估再灌注治疗指征（发病<12小时，有PCI或溶栓条件）。问题3：最佳治疗方案为急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）。STEMI患者发病12小时内（尤其是3小时内），首选直接PCI（Door-to-Balloon时间<90分钟），可快速开通梗死相关动脉（IRA），挽救濒死心肌，降低死亡率。若无条件PCI（如转诊时间>120分钟），则予静脉溶栓（如阿替普酶），但该患者转诊至有PCI条件的医院，应优先选择PCI。案例2女性，32岁，因“停经40天，阴道少量出血2天，下腹痛1小时”就诊。平素月经规律（28天/次），LMP：2024年12月10日。查体：T36.8℃，P100次/分，R20次/分，BP90/60mmHg，贫血貌，下腹部压痛（+），反跳痛（+），移动性浊音（±）。妇科检查：宫颈举痛（+），后穹窿饱满，子宫稍大，右侧附件区压痛（+）。血β-HCG：2500IU/L（正常未孕<5IU/L），超声提示：宫腔内未见孕囊，右侧附件区混合回声包块（3cm×3cm），盆腔积液（深约3cm）。问题1：该患者最可能的诊断是什么？诊断依据有哪些？（5分）问题2：需进一步完善哪些检查？（5分）问题3：下一步治疗原则是什么？（5分）答案详解：问题1：诊断为右侧输卵管妊娠（异位妊娠）破裂出血。依据：①停经史（40天）；②阴道出血、下腹痛（典型三联征）；③生命体征不稳定（BP90/60mmHg，贫血貌）；④妇科体征（宫颈举痛、后穹窿饱满）；⑤血β-HCG升高（支持妊娠），超声宫腔无孕囊、附件区包块、盆腔积液（提示腹腔内出血）。问题2：需完善检查：①后穹窿穿刺（抽出不凝血可确诊腹腔内出血）；②血常规