2025年第四季度内科护理质量与安全管理分析总结

2025年第四季度内科护理质量与安全管理分析总结2025年第四季度内科护理质量与安全管理工作以“夯实基础、强化环节、防控风险”为核心目标，围绕《三级综合医院评审标准实施细则》及医院年度护理质量目标，通过日常质控、专项检查、不良事件分析及PDCA循环改进等方式，全面梳理本季度护理工作运行情况，现总结如下：一、核心质量指标完成情况本季度内科共收治患者2896人次，其中危重症患者占比21.3%（617例），平均住院日8.2天。基础护理合格率98.7%（目标≥95%），较上季度提升0.3%；分级护理落实率99.2%（目标≥98%），与上季度持平；危重患者护理合格率97.8%（目标≥95%），较上季度提升1.1%，主要得益于护理部组织的“危重患者护理技能强化培训”及科室分层考核（N1N2级护士每月1次操作考核，N3N4级护士参与案例查房）。护理文书书写合格率96.5%（目标≥95%），较上季度下降0.8%，问题集中在生命体征动态分析缺失（占比32%）、护理措施与评估结果关联性不足（占比25%），主要因低年资护士（工作≤3年）占比达41%，文书书写规范性培训需加强。二、护理安全管理成效与问题本季度共上报护理不良事件12例（非惩罚性上报），较上季度减少5例（下降29.4%），其中跌倒/坠床事件3例（均为Ⅰ级事件，无伤害），较上季度减少2例，主要与9月起实施的“高危跌倒患者三色标识+家属陪护确认单”制度有关（床头悬挂红/黄/绿标识，对应高/中/低风险，家属签署《防跌倒告知书》并全程陪同）；用药错误事件5例（均为Ⅱ级事件，未造成后果），较上季度减少1例，其中3例为低年资护士执行双人核对时遗漏“药品批号核对”（如将0.9%氯化钠100ml误拿为250ml，发现及时未输注），2例为特殊用药（如胰岛素）未标注剂量导致重复抽吸；管道滑脱事件2例（胃管、尿管各1例，均为Ⅲ级事件，无伤害），均发生于意识模糊患者，反映出约束带使用规范性不足（1例未按《约束护理操作规范》评估肢体血运，1例家属擅自松解约束带未及时发现）；其他类事件2例（标本采集错误1例，护理记录漏记1例）。三、重点环节管理落实情况1.围手术期护理：本季度内科术后患者共432例，术前宣教完成率100%（通过“图文+视频”双模式宣教，患者/家属知晓率调查97.6%），术后6小时内并发症观察达标率99.1%（较上季度提升0.6%），得益于10月起推行的“术后护理交接单”（涵盖生命体征、引流管、疼痛评分等12项内容，交接双方签字确认）。但仍有2例术后患者出现低氧血症（SpO₂＜90%），均因护士未及时发现氧流量不足（1例为患者自行调节氧流量，1例为氧管打折未巡视），经紧急处理后纠正，暴露出术后30分钟2小时内巡视频次需从“每小时1次”调整为“每30分钟1次”。2.交接班管理：通过“三级质控”（责任护士自查、组长复查、护士长抽查），本季度交接班缺陷率0.8%（目标≤1%），较上季度下降0.2%。但仍存在3例“口头交接未同步查看患者”问题（如夜班护士仅口头告知白班护士“患者夜间尿量减少”，未共同查看导尿管及尿袋），已修订《交接班流程》，明确“必须双人查看患者、检查设备、核对记录”的硬性要求。3.抢救流程执行：本季度参与抢救患者58例，抢救成功率94.8%（目标≥90%），较上季度提升2.1%。急救设备完好率100%（每日晨交班时由责任护士检查，护士长每周抽查），但11月1次突发心跳骤停抢救中，发现除颤仪电极片型号与患者体型不匹配（成人电极用于儿童患者），导致除颤延迟30秒，已更新“急救设备备用耗材清单”，增加儿童专用电极片并固定存放位置。四、质量改进项目成效本季度重点推进“压疮预防与管理”PDCA项目。通过分析上季度数据（院外带入压疮发生率1.2%，院内新发压疮0.3%），制定改进措施：①统一使用Braden量表动态评估（入院、术后、病情变化时评估），高风险患者（≤12分）上报护理部备案；②落实“六勤”措施（勤翻身、勤擦洗、勤整理、勤更换、勤检查、勤交班），配备新型减压床垫（本季度新增15张）；③每月组织压疮案例讨论（分析高危因素及预防漏洞）。本季度院外带入压疮发生率降至0.8%（下降33.3%），院内新发压疮0例（目标0），压疮护理措施落实率从89%提升至96%。五、存在问题与改进方向1.低年资护士能力短板：N1级护士（工作≤1年）应急处理能力不足，本季度不良事件中50%涉及低年资护士，主要表现为“病情观察不敏锐”（如未及时发现患者意识改变）、“操作流程不熟练”（如静脉采血时未正确选择血管导致溶血）。需优化“一对一导师制”，增加高年资护士带教时长（从每周4小时增至8小时），并每月开展“情景模拟急救演练”（重点培训病情观察、急救操作、沟通汇报）。2.护理记录规范性待提升：电子护理记录中“护理措施效果评价”缺失率18%（如记录“已协助翻身”但未记录“皮肤情况”），“动态连续性”不足（如前一班记录“患者诉疼痛3分”，下一班未记录“疼痛干预后评分”）。计划2026年1月起推行“护理记录模板优化”（增加“效果评价”必填项，设置“前条记录关联提醒”功能），并开展“护理记录书写竞赛”强化规范。3.设备与环境管理细节疏漏：本季度检查发现治疗车未分区（清洁区与污染区物品混放）3次，抢救车药品效期检查漏检2次（1瓶肾上腺素近效期未及时更换），病房呼叫铃响应时间超过30秒4次（因护士站人员临时调配未及时补位）。需细化《护理设备管理手册》（明确治疗车分区标识、抢救车“双人双签”效期检查制度），并优化护士排班弹性机制（高峰时段增