2025年医保基金管理突出问题自查自纠台帐

2025年医保基金管理突出问题自查自纠台帐|序号|自查类别|存在问题|具体描述|整改措施|计划完成时间|责任人|整改情况|||||||||||1|参保管理方面|重复参保问题|部分参保人员同时在城乡居民医保和职工医保中参保，经初步排查约有[X]人。这是由于信息系统之间数据共享不及时、精准度不够，参保登记时未对参保人员既往参保情况进行有效核实。这种情况导致医保基金在筹集和使用上存在浪费，增加了管理成本。|加强与税务、人社等部门的数据共享，建立常态化的数据比对机制，每月进行数据交换和比对，及时发现并清理重复参保信息。在参保登记环节，增加对参保人员参保历史的查询和提示功能，避免新增重复参保情况。|2025年3月底|医保信息科负责人|已完成与税务、人社部门的数据对接，建立了每月数据比对机制。通过比对，已清理重复参保人员[X]人，参保登记环节新增了参保历史查询和提示功能，有效避免了新增重复参保情况。||2|参保管理方面|应保未保情况|经数据分析和基层调研，发现部分困难群体、灵活就业人员存在应保未保现象，初步估算约有[X]人。主要原因是宣传不到位，部分群众对医保政策的知晓度和重要性认识不足；参保手续相对繁琐，部分灵活就业人员觉得参保不便。这使得部分人员无法享受医保待遇，面临较大的医疗风险。|加大宣传力度，制作通俗易懂的医保政策宣传资料，通过社区、乡村宣传大使进行上门宣传；利用线上平台，如微信公众号、短视频平台等广泛宣传医保政策。简化参保手续，开通线上参保渠道，设立专门的参保服务窗口，为困难群体和灵活就业人员提供便捷的参保服务。|2025年6月底|参保登记科负责人|已制作并发放医保政策宣传资料[X]份，社区、乡村宣传大使共上门宣传[X]次。微信公众号发布宣传推文[X]次，短视频平台播放量达到[X]。线上参保渠道已开通，专门参保服务窗口已设立，为[X]名困难群体和灵活就业人员办理了参保手续，应保未保人员数量明显减少。||3|费用审核方面|医疗费用不合理支出|在对医疗机构费用审核中发现，部分医疗机构存在过度检查、过度治疗的问题，涉及金额约为[X]万元。通过调阅病历和费用明细发现，一些不必要的检查项目被频繁使用，如在普通感冒患者的诊疗中进行多种高端影像检查。这主要是由于医疗机构存在逐利行为，部分医生缺乏合理诊疗意识，且医保部门对医疗机构的监管存在漏洞。|完善医保费用审核机制，加强对医疗机构费用的日常监控和分析，建立异常费用预警系统。定期对医疗机构进行专项检查，对发现的过度医疗行为进行严肃处理，约谈医疗机构负责人，追回违规费用并处以罚款。加强对医生的培训和教育，提高合理诊疗意识。|2025年9月底|费用审核科负责人|已完善医保费用审核机制，异常费用预警系统已投入使用，通过系统预警发现异常费用信息[X]条。对[X]家存在过度医疗行为的医疗机构进行了专项检查，约谈医疗机构负责人[X]人，追回违规费用[X]万元，并处以罚款[X]万元。组织医生培训[X]次，参与培训医生[X]人，过度医疗现象得到有效遏制。||4|费用审核方面|违规收费问题|对医疗机构收费情况检查时发现，部分医疗机构存在分解收费、超标准收费等违规行为，涉及金额约为[X]万元。如将一个完整的诊疗项目拆分成多个小项目分别收费，提高药品和医用耗材的价格进行收费。这是因为医疗机构收费管理不规范，缺乏有效的内部监督机制，医保部门对收费标准的监管不够严格。|建立健全医疗机构收费监管制度，定期对医疗机构收费情况进行检查和评估。要求医疗机构建立内部收费审核机制，加强对收费人员的培训和管理。对违规收费的医疗机构进行严肃查处，除追回违规费用外，视情节轻重给予相应的行政处罚。|2025年12月底|价格监管科负责人|已建立健全医疗机构收费监管制度，定期开展收费检查工作。[X]家医疗机构已建立内部收费审核机制，共培训收费人员[X]人。对[X]家违规收费的医疗机构进行了查处，追回违规费用[X]万元，给予[X]家医疗机构行政处罚，规范了医疗机构收费行为。||5|待遇支付方面|冒名就医问题|通过对医保报销数据的分析和实地核实，发现存在部分参保人员冒名就医的情况，涉及报销金额约为[X]万元。主要表现为参保人员将自己的医保卡借给他人使用，部分医疗机构在就医和结算时未严格核实参保人员身份信息。这造成了医保基金的不合理支出，损害了广大参保人员的利益。|加强参保人员身份信息管理，逐步推广使用医保电子凭证，提高身份验证的准确性和便捷性。要求医疗机构在就医和结算环节严格核实参保人员身份信息，对违规操作的医疗机构进行严肃处理。加大对冒名就医行为的查处力度，追回违规报销费用，情节严重的依法追究刑事责任。|2025年6月底|待遇支付科负责人|医保电子凭证推广工作有序推进，已有[X]%的参保人员激活使用。医疗机构在就医和结算环节进一步加强了身份核实，对[X]家违规操作的医疗机构进行了警告处理。查处冒名就医案件[X]起，追回违规报销费用[X]万元，对[X]名情节严重的涉事人员依法追究刑事责任，冒名就医现象得到有效遏制。||6|待遇支付方面|待遇支付不准确问题|在对医保待遇支付情况进行复查时发现，部分参保人员的待遇支付存在计算错误、支付范围不准确的问题，涉及人员约有[X]人，涉及金额约为[X]万元。主要原因是医保待遇审核人员业务不熟练，对医保政策理解不准确，信息系统在待遇计算方面存在漏洞。这导致部分参保人员未能享受到应有的医保待遇或多享受了医保待遇，影响了医保基金的合理使用。|加强医保待遇审核人员的业务培训，定期组织政策学习和案例分析，提高审核人员的业务水平和政策理解能力。对信息系统进行优化升级，完善待遇计算模块，确保待遇支付准确无误。建立待遇支付复查机制，定期对已支付的待遇进行复查，及时发现并纠正错误。|2025年9月底|待遇审核科负责人|已组织医保待遇审核人员业务培训[X]次，学习最新医保政策[X]项，通过案例分析提高审核人员业务能力。信息系统已完成优化升级，待遇计算模块准确性显著提高。建立复查机制以来，已复查待遇支付情况[X]人次，发现并纠正错误[X]处，有效保障了参保人员的合法权益，提高了医保基金使用的准确性。||7|内控管理方面|内部管理制度不完善|经自查发现，医保部门内部管理制度存在一些漏洞，如岗位设置不合理，部分岗位存在职责不清、相互推诿的现象；财务管理制度不健全，资金支付审批流程不够规范，存在一定的资金安全隐患。这不利于医保基金的安全管理和高效运行。|对内部岗位进行重新梳理和调整，明确各岗位的职责和权限，建立健全岗位责任制。完善财务管理制度，规范资金支付审批流程，加强对资金使用的监督和管理。建立内部审计制度，定期对医保基金的收支情况进行审计，确保基金安全。|2025年3月底|内控管理科负责人|已完成内部岗位的重新梳理和调整，明确各岗位责任，形成岗位说明书[X]份。完善财务管理制度，规范资金支付流程，增加审核环节[X]个。建立内部审计制度，已开展审计工作[X]次，发现并整改问题[X]处，有效保障了医保基金的安全和规范运行。||8|内控管理方面|信息安全管理薄弱|在信息安全检查中发现，医保信息系统存在安全漏洞，部分数据的存储和传输缺乏有效的加密措施，存在数据泄露的风险。同时，对信息系统操作人员的管理不够严格，存在违规操作的情况。这可能导致参保人员的个人信息泄露，影响医保基金的安全运行。|加强信息安全技术防护，对医保信息系统进行安全评估和修复，采用加密技术对数据进行存储和传输。建立健全信息系统操作人员管理制度，加强对操作人员的培训和教育，规范操作行为。定期对信息系统进行